11月25日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），該辦法將于2023年1月1日起正式施行。

 

　　據(jù)《獎勵辦法》，滿足舉報相關(guān)條件的舉報人最高可獲得20萬元的獎勵金。這相比此前10萬元的獎勵金有了大幅提高。

 

　　繼24日發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》之后，國家醫(yī)保局再度發(fā)布《獎勵辦法》，傳遞出非常強烈的監(jiān)管信號。

 

　　隨著“三醫(yī)聯(lián)動”深入，審評審批改革、醫(yī)保支付調(diào)整、合理用藥監(jiān)管逐步完善，合力保障公眾用藥安全。針對醫(yī)藥領(lǐng)域重大違法違規(guī)行為，凝聚社會力量，鼓勵公眾舉報，無疑是推動社會共治的重要舉措。

 

　　獎金上調(diào)、兌付便捷

 

　　社會力量再度集結(jié)！

 

　　此次發(fā)布的《獎勵辦法》是對2018年《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱“原《獎勵辦法》”）的修訂。

 

　　《獎勵辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時也充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。

 

　　其中明確提到，把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結(jié)合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導(dǎo)群眾參與社會監(jiān)督。

 

　　此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運用了舉報投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理，一方面對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應(yīng)獎必獎。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

 

　　長期以來，國家醫(yī)保局始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。

 

　　2018年11月，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了原《獎勵辦法》，初步建立起對舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法行為進行獎勵的制度，旨在進一步發(fā)動社會力量參與違法違規(guī)行為監(jiān)督，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。

 

　　原《獎勵辦法》在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用。今年4月，同濟醫(yī)院騙保案震驚業(yè)內(nèi)。據(jù)國家醫(yī)保局透露，該事件就是根據(jù)舉報線索查出的。毫無疑問，醫(yī)保監(jiān)管依據(jù)舉報線索，重拳打擊違法違規(guī)行為，是優(yōu)化行業(yè)生態(tài)，完善全鏈條監(jiān)管的舉措。

 

　　目前，全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均建立了相應(yīng)舉報獎勵制度，促進了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發(fā)放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三?。▍^(qū)、市）單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

 

　　事實上，中國醫(yī)藥行業(yè)的合規(guī)壓力已經(jīng)到了前所未有的程度。無論是對于下游的醫(yī)療機構(gòu)，還是上游的制藥企業(yè)，重視違法違規(guī)線索舉報，已經(jīng)成為嚴(yán)厲打擊商業(yè)賄賂的抓手。

 

　　“飛檢”“舉報”多線出擊

 

　　違法違規(guī)將無所遁形

 

　　長期以來，違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為花樣頻出，嚴(yán)重侵害了人民群眾的合法權(quán)益，破壞了醫(yī)?；鸬恼＿\行，造成了惡劣的社會影響。

 

　　11月，國家醫(yī)保局曝光臺發(fā)布了2022年第四期典型案件。截至目前，2022年國家醫(yī)保局共曝光了53起典型案件。重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項目和藥品耗材進銷……上述醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為造成了醫(yī)保基金損失，破壞了定點醫(yī)療機構(gòu)的形象，在社會上產(chǎn)生了不良影響。

 

　　2022年4月，天津市醫(yī)療保障局在對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ棛z查中發(fā)現(xiàn)，天津安捷醫(yī)院有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹＝?jīng)核實，該院存在重復(fù)收費、串換診療項目、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金511596.55元。

 

　　2021年5月，海南省?？谑嗅t(yī)療保障局在醫(yī)保基金使用日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，?？谑袐D幼保健院在2020年6月至2021年4月期間涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實，該院存在違規(guī)收取低值醫(yī)療耗材費、虛計費用、過度開展診療項目、重復(fù)收費、分解收費等問題，涉及違規(guī)金額共計2178461.50元。

 

　　2021年6月，四川省醫(yī)療保障局對遂寧市射洪市中醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況開展檢查。經(jīng)核實，該院存在分解項目收費、重復(fù)收費、串換診療項目等違規(guī)違約問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金3762110.71元。

 

　　……

 

　　自去年5月1日首部醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施以來，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局等有關(guān)部門持續(xù)加大監(jiān)管力度，有力震懾了行賄、醫(yī)保騙保、帶金銷售等違法違規(guī)行為。

 

　　此次《獎勵辦法》的發(fā)布，意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管將聯(lián)合群眾力量進一步得到強化。業(yè)內(nèi)看來，醫(yī)保監(jiān)管部門打擊騙保的舉措都將進入常態(tài)化、持續(xù)化。

 

　　醫(yī)保制度的改革和完善是不可阻擋的大趨勢，“三醫(yī)聯(lián)動”步伐加快，未來藥事服務(wù)、藥品采購（配送、銷售）等增值性服務(wù)與醫(yī)保、醫(yī)院（醫(yī)生）將形成全新的互動關(guān)系。

 

　　無論是院內(nèi)還是院外，回歸醫(yī)療服務(wù)市場的核心價值與產(chǎn)業(yè)初心，主動控制醫(yī)療費用的不合理增長，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進醫(yī)保基金的合理使用，合法合規(guī)才是健康發(fā)展的最優(yōu)解。