日前，記者從《中國醫(yī)保藥品管理改革進展與成效藍皮書》（以下簡稱《藍皮書》）發(fā)布會現(xiàn)場獲悉，我國從2018年起連續(xù)3年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，初步估算通過談判降價和醫(yī)保報銷，累計為患者減負近1700億元。自2018年集采改革以來，截至2021年9月，累計節(jié)約費用約2500億元。
驚人的數(shù)字背后，是市場格局的深刻調(diào)整?！端{皮書》跟蹤了31個省份804家醫(yī)院2015年以來臨床用藥情況，結(jié)合全國數(shù)據(jù)分析醫(yī)院臨床用藥變化。“2021年第一季度與2015年第一季度相比，第一批國家集采藥品的用量增長了3.5倍，金額反而減少了3.6%，市場占有率從40%左右增加到85.3%。”《藍皮書》編寫單位中國藥學會科技開發(fā)中心專家劉皈陽說。
醫(yī)保談判藥品大幅放量
“如果沒有醫(yī)保談判（藥物）降價，我是治不起這個病的。”80歲的方桂清老人高興地說，因為病毒性丙型肝炎治療藥物降價進入國家醫(yī)保目錄，他只花了不到兩萬塊錢就把病治愈了，而“原價的話得花十來萬”。
醫(yī)保談判有“靈魂砍價”之稱，談判對象是創(chuàng)新藥，近三年來規(guī)模逐步擴大。2018年，17種抗癌藥通過談判納入國家醫(yī)保目錄，平均降價56.7%。2019年談成97個藥品，其中70個新增藥品價格平均降幅為60.7%，27個續(xù)約藥品價格平均下降26.4%。2020年，119種藥品談判成功，平均降價50.64%。通過談判，昂貴的進口藥、新上市的創(chuàng)新藥開出“平民價”甚至全球最低價，惠及大量患者。
價格降幅如此大，創(chuàng)新藥企業(yè)為什么還要“跟”？這是因為中國用藥市場和醫(yī)保市場的重要性。對很多藥企來說，中國是其全球最重要的市場之一，而醫(yī)保基金是我國醫(yī)藥市場最大的支付方。通過談判，藥品得以更快進入國家醫(yī)保目錄，進入更多醫(yī)院，獲得醫(yī)?；?ldquo;買單”。
在2019年的醫(yī)保談判中，進口降糖藥達格列凈被“砍”到了全球最低價4.36元/片。阿斯利康中國副總裁黃彬日前介紹，截至今年10月，達格列凈在中國已進入10098家各級醫(yī)療機構(gòu)，而在納入醫(yī)保之前僅2160家醫(yī)院。“10098家相對2160家，是巨大的變化和差異。”他強調(diào)。
談判藥品在進入國家醫(yī)保目錄后大幅度放量?！端{皮書》顯示， 2018年談判藥品用量增長率在2018年第四季度至2019年第四季度出現(xiàn)高速增長，其中2019年第二、三季度用量同比增長率高達1349%、1582%；2020年，在新冠肺炎疫情發(fā)生后全藥用量（化學藥品、生物制品）大幅下降的情況下，2019年新增談判藥品用量增長率依舊呈顯著增長趨勢，2020年第三、四季度用量同比增長率為657.6%、768.6%。
仿制藥替代原研藥趨勢顯現(xiàn)
與醫(yī)保談判雙線并行，國家集采對原研藥和仿制藥進行以量換價。前五批集采覆蓋了218個品種，包括高血壓、糖尿病、慢性乙肝等慢性病和常見病的主流用藥，中選藥品價格從國際價格的2～3倍以上，下降到與之相當?shù)乃健?/div>
降價幅度有多大？阿卡波糖原研藥集采前價格是1.3元/片，集采后價格降至0.18元/片。腫瘤治療藥物吉非替尼通過集采降價69%，平均為41.8元/片。
因為藥品降價幅度大、采購量大，國家集采在短短幾年內(nèi)深刻攪動市場，促進了市場集中度提高，也帶動同通用名未中選產(chǎn)品主動降價。《藍皮書》顯示，各批次中選產(chǎn)品的用量占同通用名（劑型）藥品比例均在落地后迅速升高。截至2021年第一季度，前三批國家集采中選品種用量占比已達80%。從醫(yī)院級別來看，中選產(chǎn)品在二級及以下醫(yī)院的用量占比略高于三級醫(yī)院。從地區(qū)來看，2021年第一季度西部地區(qū)中選產(chǎn)品用量占比超過90%。
集采后藥品的質(zhì)量保障受到普遍關(guān)注。在“4+7”集采試點進入結(jié)果執(zhí)行階段同期，由國家相關(guān)部門指導(dǎo)，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)選取部分中選品種，通過分析真實診療環(huán)境下的數(shù)據(jù)進行療效與安全性評價。宣武醫(yī)院藥學部主任張?zhí)m介紹，這項研究從2019年1月27日開始持續(xù)了近兩年，納入了北京市22家醫(yī)療機構(gòu)，不同的藥品有不同的研究方案。
研究結(jié)果顯示，涉及乙肝、高血壓、腫瘤等8個治療領(lǐng)域的14個中選仿制藥與原研藥在臨床療效和安全性上均無差異，這為仿制藥替代原研藥提供了重要的循證醫(yī)學證據(jù)。
在部分品種上，仿制藥替代趨勢十分明顯。中國醫(yī)療保險研究會技術(shù)標準部主管柳雯馨介紹：“第一批集采實施以前，原研藥的市場份額能達到60%以上，但隨著第一批集采推進，原研藥市場份額被逐步壓縮，到了2021年第一季度僅存20%左右。可見集采政策有力推進了仿制藥對原研藥的替代。”
醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)大調(diào)整
醫(yī)保談判和國家集采常態(tài)化推進的背后，是國家醫(yī)保目錄“騰籠換鳥”的加速進行。臨床用藥結(jié)構(gòu)在這個過程中深刻調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)高使用金額藥品發(fā)生巨大變化，2015年金額排名前20位（TOP20）的品種中僅有4個保留在2021年第一季度TOP20中。
2019年7月發(fā)布的《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》含20個品種，其中奧拉西坦等7個品種是2015年TOP20 品種。在重點監(jiān)控合理用藥目錄公布、國家醫(yī)保目錄調(diào)出相關(guān)品種后，這些品種全面退出TOP20。
事實上，這20個品種的市場普遍萎縮，其銷售金額和用量自2019年第三季度起就開始下降，在國家醫(yī)保目錄調(diào)整后大幅度減少。對比2015年第一季度，2021年第一季度這些品種的使用量下降了83.7%，使用金額下降了87%。
部分國家集采品種也因藥品總費用下降，在2021年第一季度退出了TOP20，包括心血管系統(tǒng)藥物阿托伐他汀和消化系統(tǒng)藥物蘭索拉唑、泮托拉唑等。
與此同時，抗腫瘤藥物從零增加到6種，神經(jīng)系統(tǒng)藥物從1種增加到3種，血液系統(tǒng)藥物從2種增加到3種。“我們可以明顯看出來，目前醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)使用金額較多的藥品和疾病負擔更加匹配。” 劉皈陽補充道。
值得一提的是，在疾病負擔較重的幾個治療領(lǐng)域，我國在藥品費用投入上與全球趨勢更加一致?！端{皮書》顯示，2020年全球銷售金額TOP20藥品含14個抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)劑、2個全身用抗感染藥、2個血液和造血系統(tǒng)藥物、1個感覺系統(tǒng)藥物、1個消化系統(tǒng)及代謝藥物。我國2021年第一季度用藥金額TOP20的藥品中，有全身用抗感染藥4個、血液及造血系統(tǒng)藥物3個、抗腫瘤藥物6個。
此外，隨著醫(yī)院臨床用藥變化，醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)也逐步優(yōu)化。柳雯馨介紹，醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院藥品費用占比連續(xù)下降，從2015年的50.7%下降到了2019年的38.5%。
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