從按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)向預(yù)算管理付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，正如火如荼地在全國落地鋪開。改革的基本原則是，通過預(yù)先設(shè)定一個(gè)打包價(jià)格，將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)從支付方層面部分轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)提供方。因此，醫(yī)院在DRG/DIP改革中存在很大的動(dòng)力去減少經(jīng)濟(jì)損失。

 

　　“藥占比”提出的本意是科學(xué)調(diào)節(jié)醫(yī)院收費(fèi)、減輕病人醫(yī)療費(fèi)用。而由于成為醫(yī)?？己酸t(yī)院的工具，藥占比異變?yōu)椴糠轴t(yī)院無指征開具實(shí)驗(yàn)室檢查的理由。

 

　　在醫(yī)院即將通過加快周轉(zhuǎn)率和成本轉(zhuǎn)移削弱醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院營收影響的當(dāng)下，深入探究藥占比進(jìn)一步的改革思路尤為重要。

 

　　01、醫(yī)院考核亟需精細(xì)化

 

　　粗放式的藥占比考核指標(biāo)，非但不能降低個(gè)人藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)，反而此消彼長，醫(yī)療耗材和診療等費(fèi)用上漲。醫(yī)保談判藥物因?yàn)橘M(fèi)用相對(duì)較高，會(huì)導(dǎo)致藥占比升高，因此盡管“救命藥”終于進(jìn)醫(yī)保，而如果不能在醫(yī)院買到，最終只能通過抗癌藥暫不列入藥占比考核范圍的特事特辦打通“最后一公里”。更有甚者，部分醫(yī)生打“擦邊球”，不走醫(yī)保通道開藥，讓患者去藥房全額自費(fèi)買藥，不僅加重了患者負(fù)擔(dān)，而且醫(yī)療成本轉(zhuǎn)移到患者又會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系。

 

　　藥占比作為一項(xiàng)指標(biāo)，本身是中性的，是事物客觀的一種反映。當(dāng)某一項(xiàng)指標(biāo)被過分強(qiáng)調(diào)或關(guān)注，會(huì)使醫(yī)院的醫(yī)療行為“變形”，并影響到患者的基本利益。

 

　　即使藥占比本身不明顯超標(biāo)，“掛床”、超范圍經(jīng)營、小病大治、過度檢查用藥、套高收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)等騙保手段依然可能層出不窮。

 

　　粗放的管理政策，未能區(qū)分不同病情嚴(yán)重程度患者的用藥差異，也未分辨不同科室診治患者的區(qū)別以及不同藥物療效的不同影響。

 

　　而隨著信息技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)保統(tǒng)一平臺(tái)的進(jìn)一步完善，醫(yī)保部門可掌握所有醫(yī)保藥品耗材支付的信息，以及每一個(gè)處方人員的開方記錄。對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可迅速發(fā)現(xiàn)處方模式與同級(jí)別同行的行業(yè)平均水平存在顯著差異的個(gè)體。進(jìn)一步人工審核，則可辨別這些“離散值”是否存在不合理藥物使用的情況。

 

　　02、臨床綜合評(píng)價(jià)挑重任

 

　　醫(yī)院的行政管理部門需要對(duì)個(gè)別醫(yī)生的不合理處方行為進(jìn)行更加嚴(yán)格的管理。如果醫(yī)院和醫(yī)生存在利益綁定的情況而不能進(jìn)行有效監(jiān)管，院外的支付方需要介入。在這方面，藥品臨床綜合評(píng)價(jià)制度被寄予厚望。

 

　　近兩年，藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作受到各方重視，國家組織制訂管理指南，相關(guān)技術(shù)機(jī)構(gòu)或行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)受委托制訂評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)規(guī)范，建立臨床綜合評(píng)價(jià)專家委員會(huì)，圍繞國家基本藥物目錄、鼓勵(lì)仿制藥品目錄、鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單等遴選，組織開展綜合評(píng)價(jià)。

 

　　下一步，需要充分利用藥品使用監(jiān)測數(shù)據(jù)等大數(shù)據(jù)資源。如果能夠綜合利用藥品上市準(zhǔn)入、大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果、藥品臨床實(shí)踐“真實(shí)世界”數(shù)據(jù)以及國內(nèi)外文獻(xiàn)等資料，就能夠圍繞藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性等維度進(jìn)行定性和定量數(shù)據(jù)整合分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品選擇和使用制定出優(yōu)先級(jí)和經(jīng)得起考驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　比如，可對(duì)藥品的價(jià)值進(jìn)行細(xì)化評(píng)估，對(duì)藥品在不同適應(yīng)癥上的使用價(jià)值進(jìn)行定量和定性分析，進(jìn)而開發(fā)出一整套適用于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)環(huán)境的多維度指標(biāo)體系。也可按照“強(qiáng)推薦”“弱推薦”和“不推薦”藥物進(jìn)行分類管理，為更高臨床綜合價(jià)值的藥物騰挪出空間，最終起到完善藥占比指標(biāo)的目的。