從國務(wù)院發(fā)文要推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗以來，4月6日，李克強(qiáng)總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議上又指出要推行兩票制，一系列的政策帶來了業(yè)界的‘大地震’。特別是關(guān)于兩票制的實施，討論不斷、爭論不休。

    對于兩票制的實施范圍，我先前預(yù)估可能會從醫(yī)改試點省市開始推行，但從河北確定的27個縣來看，超越了這個判斷，非醫(yī)改試點也會馬上啟動，并且推行的速度超過業(yè)界的想像。不排除后續(xù)各省結(jié)合醫(yī)改情況陸續(xù)推出有關(guān)兩票制的方案，全國四處開花，前面推進(jìn)。

    事實上，在2015年國務(wù)院辦公廳7號文中，更是鼓勵‘一票制’：鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用。還在心存僥幸的朋友們，現(xiàn)在已經(jīng)不是爭論兩票制能否落實?何時落實的時候，而是已經(jīng)到了需要轉(zhuǎn)型的時候了。

河北

    近日，河北省傳來消息，該省確定了27家縣級公立醫(yī)院作為試點，借鑒三明市醫(yī)改經(jīng)驗，以藥價作為切入點，將試點縣將加入三明藥品耗材限價聯(lián)盟，推行‘一品兩規(guī)’‘兩票制’和‘藥品采購院長負(fù)責(zé)制’，建立健全與當(dāng)?shù)蒯t(yī)改相配套的藥品耗材集中采購新機(jī)制，采取多種措施從‘根’上解決藥價虛高問題。從河北推行的力度看，不僅僅是兩票制一項措施，而是全方位學(xué)習(xí)三明，堪稱‘重度介入’

    今天，在以上消息的基礎(chǔ)上，微信朋友圈流傳出該省確定推行三明醫(yī)改經(jīng)驗的27個試點縣名單。

河北省27個試點縣名錄：

石家莊(3個)：鹿泉、欒城、新樂

承德(4個)：承德縣、灤平、寬城滿族、豐寧

張家口(2個)：崇禮、萬全

秦皇島(1個)：青龍

唐山(1個)：遷安

廊坊(4個)：霸州、固安、大廠、香河

保定(3個)：唐縣、蠡縣、淶源

滄州(2個)：南皮、青縣

衡水(2個)：冀州、阜城

邢臺(2個)：威縣、巨鹿

邯鄲(2個)：館陶、肥鄉(xiāng)

定州、辛集(2個)

如下圖所示：

福建

福建是全國唯一一個真正實施兩票制的省份，從2012年7標(biāo)開始，全省貫徹落實，基本上沒有死角。并在推進(jìn)過程中通過行政手段將基藥配送集中到10個配送商，之后，又將非基藥也進(jìn)行了進(jìn)一步整合，歸攏至11家配送商業(yè)。兩票制+配送商業(yè)整合，改變了該省醫(yī)藥流通的市場生態(tài)。全國各大藥品廠家，也通過了福建市場的洗禮，逐漸適應(yīng)市場的需要，嘗試‘高開’與底價并行的開票方式。

廣東

最早將兩票制寫入正式文件的省份是廣東，在2007年陽光采購方案、2009年陽光采購方案、2013年藥品交易辦法(征求意見稿)中均有體現(xiàn)，然而在具體運行過程中，要么沒執(zhí)行，要么干脆在之后的正式方案中刪除了。

新疆

2012年12月，新疆維吾爾自治區(qū)出臺《基本藥物采購監(jiān)督管理辦法(試行)》，在文件中規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行‘兩票’制。即中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)直接給基本藥物配送企業(yè)出具票據(jù)，價格為中標(biāo)價(不含配送費);基本藥物配送企業(yè)直接給供貨的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具發(fā)票，價格為品種的采購價(含配送費)。

遼寧

2014年11月，遼寧省衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法(試行)的通知》，其中規(guī)定：減少中間流通環(huán)節(jié)，所有生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)直接向我省配送企業(yè)供貨并開具票據(jù)。該省在2015年1月13日公布的《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法(試行)》中再次提及上述文字

西藏

2015年1月，據(jù)中國西藏網(wǎng)報道，西藏自治區(qū)發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，今后將依托自治區(qū)藥品集中采購平臺，采取招采合一，量價掛鉤等辦法開展集中招標(biāo)采購。嚴(yán)格規(guī)范藥品采購，徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條，通過嚴(yán)格執(zhí)行‘兩票制’，即：藥品從生產(chǎn)企業(yè)給批發(fā)商一張票，批發(fā)商銷售給招標(biāo)平臺一張票，控制流通環(huán)節(jié)。

寧夏

2015年10月20日，寧夏回族自治區(qū)人民政府網(wǎng)站公布該區(qū)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的實施意見》(寧政辦發(fā)〔2015〕142號)其中規(guī)定：

中標(biāo)(成交)藥品原則上由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接向配送企業(yè)供貨，配送企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送。對于用量小、價格低、采購困難等原因確實無法直接向配送企業(yè)供貨的，中標(biāo)(成交)藥品生產(chǎn)企業(yè)可以委托藥品經(jīng)營企業(yè)向配送企業(yè)供貨。1個品規(guī)只能委托1家藥品經(jīng)營企業(yè)。

山西

2015年10月29日，山西公布該省基藥供應(yīng)配送及使用管理的意見，鼓勵實行‘兩票制’，即中標(biāo)基本藥物生產(chǎn)企業(yè)直接向配送企業(yè)供貨并開具發(fā)票，配送企業(yè)直接向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品并開具發(fā)票。

浙江：一票制

2015年5月，浙江省衛(wèi)計委下發(fā)《創(chuàng)新全省藥品集中采購機(jī)制的意見》(征求意見稿)其中對結(jié)算做如下規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向生產(chǎn)企業(yè)直接發(fā)送采購訂單，生產(chǎn)企業(yè)接受訂單后，選定配送企業(yè)進(jìn)行訂單配送。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品交貨驗收合格后，必須在30天內(nèi)支付給統(tǒng)一設(shè)立的省藥械采購結(jié)算賬戶，結(jié)算賬戶收到貨款次日按時支付給企業(yè)。

這樣的操作方式，大家可以看到，雖然藥品還是通過商業(yè)配送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但貨款卻沒有通過商業(yè)回到廠家，而是通過采購平臺的結(jié)算賬戶，這樣的處理方式也可稱為「一票制」。

結(jié)語

    1.上述各省‘兩票制’都是基于各自的政策體系制定，但隨著國務(wù)院文件的進(jìn)一步實施，各省在制定兩票制多半會考慮三明模式，甚至像河北27個縣那樣直接和三明結(jié)盟限價聯(lián)合采購，‘重度參與’。由于河北是縣級公立醫(yī)院介入三明模式，考慮到京津冀協(xié)作一體化，不排除北京、天津的區(qū)縣醫(yī)院‘引入’27縣的藥品價格，或者以縣為單位直接和廠家議價;

    2.藥企需要觀察研究如果全國各省都這樣的話如何應(yīng)對?首先是價格體系如何維護(hù)，如何與省內(nèi)中標(biāo)價之間保持平衡?其次，由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)還未出臺，年內(nèi)推出該項政策時，支付標(biāo)準(zhǔn)該以‘三明價格’還是以省級中標(biāo)價作為參考?如果是三明價格，那么極有可能改變該地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥結(jié)構(gòu)，藥品市場格局或?qū)l(fā)生改變。

    3.以上列舉見諸于各省正式文件中關(guān)于‘兩票制’甚至‘一票制’的規(guī)定，是為了提醒業(yè)界同仁，其實各省早就有類似的想法和措施，只不過沒有嚴(yán)格執(zhí)行而已。通過國務(wù)院一連串的政策，想必大家也要清醒一下，過去那一套做法遲早行不通，趁現(xiàn)在時間窗口還未全部關(guān)閉，趕緊轉(zhuǎn)型。