2022年起，《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》正式啟動(dòng)。項(xiàng)目要求以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，3年時(shí)間全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。

 

　　DRG/DIP支付方式改革背景下，醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)將發(fā)生巨大變化，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)需要注意哪些新問題？

 

　　用好高新技術(shù)豁免權(quán)限

 

　　DRG/DIP支付方式先天與創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)快速被應(yīng)用存在一定矛盾。尤其是創(chuàng)新性的藥品和耗材，往往涉及學(xué)習(xí)曲線、前期巨量固定投資等問題，哪怕醫(yī)保部門對(duì)此開綠燈，醫(yī)院本身也很難保證使用這些項(xiàng)目能在醫(yī)保盈虧平衡線以上。

 

　　考慮到上述情況，一些地方醫(yī)保部門已經(jīng)有了針對(duì)高新藥械準(zhǔn)入的制度豁免安排。比如浙江，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用申請(qǐng)制，對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（TAVI）等創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)行除外按項(xiàng)目付費(fèi)，以鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新；佛山在年末清算時(shí)，對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例費(fèi)用進(jìn)行排名，排名前5‰的極高費(fèi)用病例，結(jié)合技術(shù)難度水平（CMI值），進(jìn)行豁免按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診疑難危重癥病人。上月，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，創(chuàng)新藥/創(chuàng)新醫(yī)療器械和罕見病藥物等不再受到DRG/DIP限制，允許單獨(dú)支付。

 

　　這些政策利好令人鼓舞，但需要清醒地看到，DRG/DIP豁免辦法更多是在沿海和一線城市等醫(yī)保資金較為充裕的地區(qū)施行，且主要為試行政策，不排除未來醫(yī)保資金緊張時(shí)政策紅利收回的可能性。此外，若部分醫(yī)院濫用DRG豁免條款，以“創(chuàng)新藥物”的頭銜作為藥物不合理使用的遁詞，那么這類政策的持續(xù)時(shí)間可能會(huì)在醫(yī)保部門通過制度性政策補(bǔ)丁，減少支出缺口的行動(dòng)中縮短。

 

　　關(guān)注價(jià)值醫(yī)療相應(yīng)指標(biāo)

 

　　在新的支付模式下，醫(yī)保將更加關(guān)注實(shí)際醫(yī)療資金的使用效率，大量的醫(yī)療流程和指標(biāo)將以“價(jià)值醫(yī)療”的名義整合到醫(yī)保支付的整體框架中。從這個(gè)角度看，DRG/DIP會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高周轉(zhuǎn)運(yùn)行，在醫(yī)保支付額度內(nèi)，降低醫(yī)院成本、減少醫(yī)院住院天數(shù)的手段都有被醫(yī)院管理者采用的動(dòng)力。因此，創(chuàng)新藥物能否在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被廣泛采用，關(guān)鍵問題在于：在成本核算中，包含該藥物的診療模式位于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)枯榮線的哪個(gè)位置？

 

　　這個(gè)問題涉及對(duì)健康和疾病本身機(jī)制的理解，以及基于此認(rèn)知對(duì)醫(yī)療流程進(jìn)行的重新設(shè)計(jì)乃至重構(gòu)。比如用于糖尿病治療效果評(píng)價(jià)的“糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)比例”，用于衡量手術(shù)復(fù)雜程度的“四級(jí)手術(shù)比例”，評(píng)估醫(yī)院運(yùn)行效率的“平均住院天數(shù)”和“出院30天內(nèi)再次住院比例”等指標(biāo)，會(huì)被納入綜合考核中。再如治療心力衰竭的藥物，若被證明能夠有效降低患者再次住院的概率，理論上能夠提高醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率、改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)，從而轉(zhuǎn)換成價(jià)格談判中的溢價(jià)，在醫(yī)院準(zhǔn)入中獲得更高的優(yōu)先級(jí)。

 

　　醫(yī)院管理經(jīng)濟(jì)學(xué)家查爾斯·古德哈特提出古德哈特定律（Goodhart'slaw），即“一項(xiàng)指標(biāo)一旦變成了目標(biāo)，將不再是個(gè)好指標(biāo)”。原因在于，利益相關(guān)方事實(shí)上是具有充分主觀能動(dòng)性的主體。當(dāng)一項(xiàng)指標(biāo)成為決定醫(yī)保報(bào)銷的關(guān)鍵，利益相關(guān)方?jīng)Q策者會(huì)圍繞這個(gè)指標(biāo)的改善進(jìn)行各種探索，哪怕這種探索可能造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、甚至影響患者健康和生命安全。

 

　　因此，一項(xiàng)好的指標(biāo)應(yīng)該是與人群健康關(guān)系更加密切的指標(biāo)，以及與醫(yī)改目標(biāo)具有一致性的指標(biāo)。如果僅從實(shí)施的便利性出發(fā)，則指標(biāo)體系容易成為醫(yī)保部門敲打醫(yī)院的“棒子”，并導(dǎo)致機(jī)械性硬性控費(fèi)。而醫(yī)院為“避雷”，會(huì)根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行各種技術(shù)性調(diào)整。最終，所有局內(nèi)人都成為零和博弈的參與者。

 

　　控費(fèi)壓力向醫(yī)保外傳導(dǎo)

 

　　在醫(yī)院和醫(yī)保部門的博弈中，控費(fèi)壓力天然指向缺乏議價(jià)權(quán)和組織能力的群體，也就是向患者群體傳導(dǎo)。目前已經(jīng)出現(xiàn)了不少醫(yī)院處方轉(zhuǎn)向院邊藥房的情況，而地方醫(yī)保部門監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也顯示DRG/DIP落地地區(qū)自費(fèi)比例出現(xiàn)明顯上升。

 

　　在醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)無法充分反映醫(yī)療實(shí)際資源消耗的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先采取的辦法是減少可能導(dǎo)致虧損的醫(yī)療服務(wù)，或者將該類型的服務(wù)外包出去。

 

　　需要警惕的是：醫(yī)院會(huì)否將影像和檢驗(yàn)等成本部門外包出去，以減少運(yùn)營(yíng)壓力？醫(yī)保支付體系以外，抬高價(jià)格的情況會(huì)否出現(xiàn)？

 

　　此外，藥品和耗材層面，在商業(yè)醫(yī)保在內(nèi)的多元支付體系掩飾下，會(huì)否出現(xiàn)差異化的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格/醫(yī)療歧視？

 

　　小結(jié)<<<

 

　　隨著以DRG/DIP為代表的住院治療支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)向風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)支付模式轉(zhuǎn)變，占據(jù)醫(yī)保資金支出大頭的院內(nèi)住院服務(wù)面臨巨大沖擊，原來的依靠服務(wù)放量和延長(zhǎng)住院天數(shù)保證營(yíng)收的路徑將被逐漸拋棄，“成本核算”、“效率”和“內(nèi)涵式精細(xì)化發(fā)展”等將成為新的經(jīng)營(yíng)模式特征。

 

　　醫(yī)院只有在改革中改變觀念、在經(jīng)營(yíng)中順應(yīng)改革趨勢(shì)占據(jù)先機(jī)，才能在內(nèi)卷化的點(diǎn)數(shù)制下的區(qū)域總額預(yù)算管理中取得優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而把營(yíng)收優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)為學(xué)科建設(shè)和患者口碑建設(shè)方面的優(yōu)勢(shì)。