5月31日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（下稱《通知》），不僅正式宣告新一輪醫(yī)保基金飛行檢查工作正式開始，并且將檢查時間范圍框定自2020年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r。從現(xiàn)在往前追溯飛檢，“倒查兩年半”傳遞出十分強烈的監(jiān)管信號。

 

　　值得注意的是，此次飛檢進一步升級“智慧監(jiān)管”手段，以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，結(jié)合重點環(huán)節(jié)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展全面分析。

 

　　新一輪醫(yī)保飛檢無疑是有備而來。兩周前，國家醫(yī)保局公開宣布，各級醫(yī)保部門共同推進的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成，醫(yī)保信息化、標準化取得突破，一改傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管靠輿論監(jiān)督、靠信息舉報，醫(yī)保支付端的監(jiān)管如今可以做到實時反饋、風險防范、主動出擊。

 

　　行業(yè)人士分析，違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集中采購重點產(chǎn)品等行為，已經(jīng)得到了監(jiān)管部門高度關(guān)注；圍繞骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤等問題相對集中的領(lǐng)域，串換項目、違反診療規(guī)范等違法違規(guī)行，將是接下來監(jiān)管利劍所指之處。

 

 

　　集中帶量采購改革取得明顯成效，在增進民生福祉、推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革、促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。國務院辦公廳日前印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務》已經(jīng)強調(diào)：激勵合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，加強醫(yī)用耗材價格監(jiān)測。

 

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。筑牢合理用藥意識，確保集中帶量采購產(chǎn)品臨床使用，守住醫(yī)保基金安全，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，一直得到醫(yī)藥監(jiān)管的高度重視。

 

　　2018年5月31日國家醫(yī)保局掛牌成立，嚴厲打擊騙保一直是國家醫(yī)保局重點工作之一。去年4月，打擊欺詐騙保專項整治行動啟動，國家醫(yī)保局聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委等部門，重拳出擊、精準打擊，緊密配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動，聚焦醫(yī)保監(jiān)管重點領(lǐng)域，不斷提升監(jiān)管行動的廣度和深度。

 

　　據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)通報，2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)?；鸺s506億元。

 

　　按照最新發(fā)布的《通知》工作部署，2022年醫(yī)保飛檢將重點關(guān)注：

 

　　對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)保基金行為進行檢查。

 

　　不難看出，血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域的醫(yī)?；鹗褂们闆r，不合理使用藥械、違規(guī)采購、未按要求采購和使用集采產(chǎn)品等“高危”行為，已經(jīng)被國家醫(yī)保局拉響合規(guī)警報。

 

　　事實上，在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透、腫瘤等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，診療/康復周期長、次數(shù)多，或醫(yī)保報銷比例和額度高等特點，加上醫(yī)療行為的復雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說是問題集中出現(xiàn)的“重災區(qū)”：

 

　　2021年1月，中國政府網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)督查信息顯示，此前西安市民舉報西安醫(yī)學院直屬第三附屬醫(yī)院（原陜西省友誼醫(yī)院）在血液透析檢查中騙取國家醫(yī)?；穑?jīng)查實，該院在約兩年半的時間內(nèi)，在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規(guī)金額302.21萬元。

 

　　2021年3月，南京市醫(yī)保局查實，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內(nèi)科醫(yī)師存在不合理診療、不合理用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，濫用“門診慢性病醫(yī)保報銷”開具輔助用藥，超量開藥等違規(guī)使用醫(yī)?；?0萬元。

 

　　2021年8月，河南鄭州六院骨科“套標”騙保事件引發(fā)廣泛關(guān)注。當時鄭州六院的騙保行為可簡單概括為“以次充好”：在手術(shù)中，使用價格較低的醫(yī)用耗材，替代同類價格較高的醫(yī)用耗材，植入病人體內(nèi)。這種行為不僅騙取了醫(yī)保基金，還讓患者花了冤枉錢，更可能造成醫(yī)療隱患。

 

　　2021年7月，深圳市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報線索，核查發(fā)現(xiàn)阿斯利康制藥有限公司工作人員涉嫌欺詐騙保，經(jīng)查實，涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)?；鸬脑p騙團伙涉案人員高達17名，并全部依法采取刑事強制措施。

 

　　上述情況顯然得到了醫(yī)保監(jiān)管部門的高度重視。行業(yè)專家指出，大型公立醫(yī)療機構(gòu)過度診療、分解住院、拆分/重復收費等問題依然沒有杜絕，基層醫(yī)療機構(gòu)空掛床位、虛假治療、超限/超量用藥等情況普遍存在，定點醫(yī)療機構(gòu)與供應商之間內(nèi)外勾結(jié)，不合理使用藥械聯(lián)合騙保的問題突出；這些問題將在新一輪飛行檢查的大數(shù)據(jù)信息中無所遁形。

 

　　按照《通知》“組織實施”提出的要求，飛檢組的工作人員構(gòu)成不僅涵蓋醫(yī)保、財政、衛(wèi)生部門的工作人員，還指出應有約7人的“第三方機構(gòu)人員”負責數(shù)據(jù)篩查分析等工作。據(jù)悉，“第三方機構(gòu)人員”多數(shù)為信息技術(shù)人員，以及部分醫(yī)療、醫(yī)藥、財務等專業(yè)人員，在數(shù)據(jù)的收集、處理、篩查、分析中起到了重要作用。

 

　　國家醫(yī)保局相關(guān)負責人此前公開表示，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處騙保行為，對涉案定點醫(yī)療機構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問題的，還要向司法、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。

 

　　 “零容忍”勢必對應監(jiān)管重拳。不難看出，新一輪醫(yī)保飛行檢查，絕不僅僅是做做面談、翻翻病歷、查查賬本這么簡單。

 

 

　　國家醫(yī)保局接連針對醫(yī)院醫(yī)保管理漏洞、違規(guī)違法行為和欺詐騙保等突出問題展開飛行檢查，目標十分明確：圍繞重點醫(yī)療機構(gòu)、重點科室、重點環(huán)節(jié)，在全國范圍內(nèi)嚴查不合理用藥和醫(yī)?；疬`規(guī)使用情況。

 

　　長期以來，醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管圍繞重點單位、重點科室，緊盯重點人群、關(guān)鍵崗位，醫(yī)療反腐整治違規(guī)行為的關(guān)鍵點聚焦在藥械遴選、私自采購、開單提成、過度使用、先使用后入庫、商業(yè)統(tǒng)方等違規(guī)違法行為，集中力量整治濫用、冒用、虛記、錯記等不合理使用耗材行為和過度使用、定向使用、無指征使用等不合理用藥行為。

 

　　按照《通知》內(nèi)容明確，醫(yī)保飛檢的范圍包括“全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人。”這意味著，檢查范圍不是僅包含民營醫(yī)院、而是涵蓋了全國各級醫(yī)療機構(gòu)。

 

　　此外，針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，《通知》提出：

 

　　包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

 

　　 “違反診療規(guī)范”“串換項目”“違規(guī)采購”“未按要求使用”等措辭，不可謂不嚴厲，這些行為也恰恰是醫(yī)保監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的各級醫(yī)療機構(gòu)普遍問題。

 

　　今年4月，河南省人民政府發(fā)布《焦作市開展打擊欺詐騙保專項整治行動》一文，稱焦作市將對假病人、假病情、假票據(jù)等欺詐騙保違法行為進行嚴厲打擊，聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為。再一次表示對串換藥品/耗材不合理使用的高度重視。

 

　　前不久，國家醫(yī)保局發(fā)布地關(guān)于“大三甲”同濟醫(yī)院騙取醫(yī)保基金支付2300余萬元的情況通報，同樣是存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題。

 

　　既要“打老虎”也要“拍蒼蠅”，在國家嚴厲打擊不合理用藥、欺詐騙保的行為面前，沒有任何機構(gòu)能逍遙法外。

 

　　除了大城市的大型三甲公立醫(yī)院，縣域基層醫(yī)院存在醫(yī)保違法違規(guī)行為同樣“一碗水端平”。此前，國家醫(yī)保局曝光的江西省九江市都昌縣人民醫(yī)院，就可以視作縣域醫(yī)院代表。據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)介紹，該院內(nèi)科綜合實力和外科微創(chuàng)技能在全省縣級醫(yī)院中名列前茅，精神病科在同級醫(yī)院中處于全國前列，心血管介入治療全省領(lǐng)先；由于違法違規(guī)問題，該醫(yī)院已經(jīng)受到了監(jiān)管部門的行政處罰。

 

　　幾天前，國家醫(yī)保局發(fā)布了2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況的公告，曝光醫(yī)?；鹗褂昧箢愡`法違規(guī)問題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸪^5億元，其中，與藥品/耗材不合理使用相關(guān)的違法違規(guī)涉案金額超過2.5億元。

 

　　據(jù)悉，自2019年以來，國家醫(yī)保局共組織130個飛行檢查組，對268家定點醫(yī)藥機構(gòu)、56家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、40家商業(yè)保險公司進行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)金額27.72億元。近幾年的飛檢工作中，已經(jīng)明確感受到國家監(jiān)管部門的重視。

 

　　強化源頭治理，借助飛行檢查加快推進本地監(jiān)管體制機制建設，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭?，正是飛檢工作的重要目標。此次國家醫(yī)保局等四部門再發(fā)2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作通知，將進一步針對曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期性存在、比較突出的問題加強檢查。

 

　　行業(yè)普遍認為，隨著全面覆蓋的監(jiān)管不斷深入，可以肯定的是，醫(yī)?；鸬氖褂脤⒏油该骱鸵?guī)范，圍繞醫(yī)保支付改革方向，醫(yī)藥企業(yè)必須自我革命，拋棄僥幸心理，改變以費用拉動銷售的傳統(tǒng)“帶金”模式，守好合法合規(guī)營銷底線。

 

 

　　國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：

 

　　為深入貫徹落實黨中央、國務院關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，保障公民健康權(quán)益，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查，并制訂了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請遵照方案認真做好人員選派、組織實施、落實整改等各項工作，扎實有序完成檢查任務。

 

 

 

 

 

　　為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，創(chuàng)新完善基金監(jiān)管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴守醫(yī)?；鸢踩t線，現(xiàn)決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

 

 

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，聚焦重點、靶向發(fā)力，依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，切實維護醫(yī)保基金安全，保障公民醫(yī)保合法權(quán)益，增進人民健康福祉。

 

 

　　全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構(gòu)，不再作為此次檢查對象。

 

　　檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

 

 

　　對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行檢查。

 

 

　　包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

 

 

　　包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。

 

 

　　由國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查，實行組長負責制，每組人數(shù)控制在40人以內(nèi)。

 

 

　　1.組長（1人）。由參檢省份醫(yī)保局分管基金監(jiān)管或稽核稽查工作的領(lǐng)導擔任，全面負責飛行檢查工作。

 

　　2.副組長（約4人）。由參檢省份醫(yī)保局指定1名熟悉基金監(jiān)管或稽核稽查的處級干部擔任，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔任副組長，協(xié)助組長開展飛行檢查工作。

 

　　3.專業(yè)人員（約25人）。參檢省份醫(yī)保局從本地行政、經(jīng)辦機構(gòu)中抽調(diào)15名左右業(yè)務骨干，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門共抽調(diào)10名左右醫(yī)療專家和工作人員，負責現(xiàn)場檢查、調(diào)查取證、溝通反饋、線索移交等。

 

 

　　1.督察員（1-2人）。由國家醫(yī)保局和有關(guān)部門司處級干部擔任，負責監(jiān)督指導飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。

 

　　2.聯(lián)絡員（1-2人）。由國家醫(yī)保局機關(guān)人員擔任，負責協(xié)調(diào)開展飛行檢查工作。

 

 

　　由第三方機構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等專業(yè)人員，負責數(shù)據(jù)篩查分析等工作。

 

 

　　通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊對有關(guān)機構(gòu)開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內(nèi)。視情況，邀請新聞媒體參與宣傳報道。

 

 

　　1.確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定被檢地市，也可根據(jù)舉報問題線索、智能監(jiān)控疑點數(shù)據(jù)等指定。

 

　　2.制定實施方案。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內(nèi)容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。

 

　　3.加強數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

 

　　4.開展動員培訓。現(xiàn)場檢查前，組織全體檢查人員學習熟悉當?shù)蒯t(yī)保政策，并就執(zhí)法程序、檢查重點、職責分工、工作紀律等進行培訓，確保檢查標準化、規(guī)范化、精細化。

 

 

　　1.明確檢查對象。根據(jù)基金支出規(guī)模隨機抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定1至2家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。

 

　　2.實施現(xiàn)場檢查。向被檢機構(gòu)宣讀并送達現(xiàn)場檢查通知書后，根據(jù)實施方案開展現(xiàn)場檢查。

 

　　3.執(zhí)行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機構(gòu)和被檢地區(qū)醫(yī)保局意見基礎(chǔ)上，形成客觀、公正的書面反饋意見。同時，完成數(shù)據(jù)的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫(yī)保局進行后續(xù)核實處理。

 

 

　　被檢省份醫(yī)保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內(nèi)，將整改情況以書面形式上報國家醫(yī)保局，并抓好后續(xù)處理、曝光等工作。國家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報相關(guān)部門，視情況，公開查處結(jié)果。根據(jù)各省份整改情況或工作需要，國家醫(yī)保局可適時組織力量開展“回頭看”。

 

 

 

　　各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門要自覺增強政治意識，強化使命擔當，切實履行監(jiān)管職責，嚴格按照要求完成檢查任務。被檢省份相關(guān)部門要高度重視，認真做好迎檢準備，同時壓緊壓實整改責任，定準落細整改措施，著重強化源頭治理，借助飛行檢查加快推進本地監(jiān)管體制機制建設，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭健?/div>