從震驚全國的太和騙保案，到北京一骨科醫(yī)院騙保被罰上億元，再到不久前某知名大三甲醫(yī)院通報巨額罰款刷爆醫(yī)療圈。騙保數(shù)額、罰款金額也在一次次刷新底線和上限……

 

　　那么，騙保大案頻發(fā)的背后究竟有何博弈？醫(yī)院和醫(yī)保又該如何和諧相處？醫(yī)保改革對于醫(yī)院究竟意味著什么？由“騙保”而衍生的一系列問題亟待得到解答。為此，近日，《看醫(yī)界》邀請知名醫(yī)改專家徐毓才、曝光太和騙保案的調(diào)查記者老韓，共同做客直播間，展開了一場關(guān)于“騙保”的跨界對話！

 

　　以下為根據(jù)對話內(nèi)容整理，因行文需要，略有改動。

 

 

　　談及騙保大案要案，相信不少人腦海里會閃現(xiàn)“太和騙保案”的身影。2020年12月，新京報一篇關(guān)于《安徽太和多家醫(yī)院疑騙保：沒病變“腦梗”，有人一年免費住院9次》的報道，幾乎震驚全國醫(yī)療界。

 

　　看醫(yī)界：作為這起特大騙保案的調(diào)查記者，您是出于怎樣的考慮要做在這個選題？

 

　　老韓：其實，我們一般什么選題都會做的，不過這種醫(yī)保選題還是第一次。當(dāng)時有人找到我們報社爆料，后來我們領(lǐng)導(dǎo)把在這個線索給了我，讓我去聯(lián)系。交談中，爆料人曾提到，在太和當(dāng)?shù)?，有的開著救護車，也可能是普通的面包車，到農(nóng)村去整車地拉人，不管有沒有病，經(jīng)常把一個村子的人都拉的差不多了。從多年記者的角度，我一聽就覺得這個現(xiàn)象很不正常，屬于有點猖獗了，于是下決心要做一個調(diào)查。

 

　　看醫(yī)界：在此之前，您對騙保問題了解嗎？調(diào)查過程中，他們騙保是有所收斂還是明目張膽的？

 

　　老韓：在這之前，我對醫(yī)保，包括騙保，都是知之甚少的。調(diào)查中，我發(fā)現(xiàn)醫(yī)生相對還是比較謹慎的，但是對于普通老百姓來說，感覺已經(jīng)是街知巷聞的事了。騙保的嚴重程度其實也跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將科室對外承包出去有關(guān)，那些承包科室的人，騙保是比較猖獗的，醫(yī)院其它科室反而騙的比較少。說白了，有點類似一個產(chǎn)業(yè)鏈。

 

　　看醫(yī)界：請教一下徐毓才老師，作為行業(yè)專家，您長期關(guān)注醫(yī)保改革動向，就您個人觀察，醫(yī)院為什么要騙保？

 

　　徐毓才：近年來，醫(yī)療市場總體上發(fā)展較快，不論是民營還是公立，發(fā)展擴張的勢頭都比較猛，但是醫(yī)療服務(wù)價格相對比較落后，所提供的醫(yī)療服務(wù)不能得到有效的補償。而究其根本，還是多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)低估了打擊騙保問題的嚴重性。

 

　　自2018年國家醫(yī)保局成立以來，打擊騙保方面，每年都有個主題，從聚焦的關(guān)鍵內(nèi)容看，針對不同的主體，都有具體的打擊重點和標(biāo)準(zhǔn)，且越來越精準(zhǔn)。2020年以來，對于“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）痼疾，醫(yī)保部門更是堅持嚴打態(tài)度。

 

　　過去一些公立醫(yī)院院長所認為的，醫(yī)院、醫(yī)保，都是國家的，拿醫(yī)保的錢，又沒進自己口袋，不過是左手倒右手，跟犯罪扯不上關(guān)系，其實這個觀點本身就存在問題，因為醫(yī)保的錢也不能亂花，另外，這還侵占了病人的那部分自費費用，加重了患者的負擔(dān)。因而，凡是無中生有的肯定是騙保，而騙保也將會受到刑事處分，作為醫(yī)院管理者，認識不到這一點是不行的。

 

　　看醫(yī)界：目前，國家打擊騙保力度持續(xù)加大，在您看來，在當(dāng)時打擊騙保的大環(huán)境下，發(fā)生的太和騙保案是否具有標(biāo)桿性的意義？

 

　　徐毓才：國家醫(yī)保局成立后，便著力打擊騙保，在當(dāng)時，不論是政策環(huán)境，還是騙保的勢頭都得到了一定的有效控制，就在這個當(dāng)頭，出了安徽太和騙保案，全國不免感到震驚。其標(biāo)桿意義在于，過去經(jīng)常提及的騙保，主要發(fā)生在民營或基層醫(yī)療機構(gòu)，但是此案還涉及到一些公立醫(yī)療機構(gòu)，這就引起了全社會對騙保的普遍性、隱匿性及廣泛性的高度關(guān)注。

 

 

　　看醫(yī)界：都知道“騙保”不對，但是如何避免這一行為的發(fā)生呢？

 

　　徐毓才：從既往醫(yī)保通報的典型案件來看，目前有兩類，一類是騙保，相當(dāng)于刑法中的詐騙罪，要追究其刑事責(zé)任，處罰相對嚴厲；一類是由使用醫(yī)?；鸬男袨椴粔蛞?guī)范導(dǎo)致的，如不合理檢查、不合理用藥。兩者性質(zhì)截然不同，一個是騙，一個是不規(guī)范。

 

　　相較于小醫(yī)院，同級醫(yī)院騙保，大型公立三甲醫(yī)院往往能夠起到比較大的震懾作用，或許未來很長一段時間，大醫(yī)院將作為國家飛行檢查的重點。就通報結(jié)果而言，不論公立民營、醫(yī)院大小，只要違規(guī)騙保都會一視同仁，嚴肅處理，這反映出我國打擊騙保的力度將進一步走深走實，堅持零容忍。

 

　　不論是醫(yī)保還是商保，所有保險基金都有嚴格的管理渠道，都不能去騙，騙誰的錢都是詐騙，都要承擔(dān)刑事責(zé)任。今后醫(yī)療機構(gòu)使用保險基金，都應(yīng)按照協(xié)議嚴格履職盡責(zé)，規(guī)范行為。

 

　　為避免意外“掉坑”，醫(yī)療機構(gòu)還需要認真學(xué)習(xí)醫(yī)保用藥目錄，不僅要學(xué)還要弄通搞懂，搞清楚哪些能用，哪些不能用，這是非常重要的。歸根到底，醫(yī)療機構(gòu)要服從醫(yī)保政策，不能對著干，同時要和醫(yī)保積極溝通協(xié)商，共同推進有關(guān)政策的不斷完善。

 

　　當(dāng)然，不想騙、不敢騙、不能騙的真正實現(xiàn)，還要從法律、制度、政策等各個方面不斷地去改善和完善。自去年5月開始實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》就從法律層面為“不能騙”提供了依據(jù)，而要解決不想騙的問題，則離不開政策、法律、醫(yī)保支付改革等的進一步完善。而現(xiàn)在國家醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化建設(shè)，就在通過智慧化的管理系統(tǒng)，不斷織密醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管網(wǎng)。

 

　　打擊騙保也并非想象中那般容易，涉及問題多且復(fù)雜，是沒辦法一步到位的，這意味著打擊騙保的行動很可能還要繼續(xù)搞、年年搞、長期搞。

 

　　此外，關(guān)于打擊騙保，不少人反映醫(yī)?；鸩粔蛴?，實際上，二者并沒有直接關(guān)系。因為打擊騙保，打擊的是非法行為，是把不合規(guī)、不合法的漏洞堵住，而醫(yī)保基金不夠用的問題，關(guān)鍵是解決浪費的問題，醫(yī)保支付方式的改革是根本辦法。

 

　　醫(yī)改浪潮之下，醫(yī)療機構(gòu)將走向何方？

 

　　看醫(yī)界：近年來，醫(yī)療領(lǐng)域的改革力度比較大，除了集采外，有人認為醫(yī)保也是醫(yī)改的一個重要方向，您如何看待未來中國未來醫(yī)改或醫(yī)療的發(fā)展？醫(yī)療機構(gòu)又該如何應(yīng)對？

 

　　徐毓才：這個涉及到方方面面，經(jīng)過十幾年醫(yī)改，我國基本上形成了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路。2021年，國家出臺了兩個文件，其中《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》就是朝這個方向走，另一個《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，則旨在通過調(diào)整價格讓醫(yī)務(wù)人員的合理薪酬漲上去，這是最關(guān)鍵的。

 

　　這兩項一旦實施，再加上醫(yī)保支付方式改革的落地，三者結(jié)合才是有效推動中國醫(yī)改走深走實、可持續(xù)的途徑，我們不能將其割裂開來，謀篇布局現(xiàn)已基本形成，關(guān)鍵是抓好落實工作。

 

　　醫(yī)保支付方式的改革可以說是未來中國醫(yī)改中最核心的一部分，不論公立還是民營，對醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)運行方式，都將是一個徹底的顛覆，這也意味著過去運營的部分思路和方式，現(xiàn)在基本上都不適用了。

 

　　作為醫(yī)療機構(gòu)，則要積極地參與改革，在保證醫(yī)療安全的前提下，用最少的藥，做少的檢查，讓患者得到治療，取得比較滿意的療效，才是硬道理。

 

　　然而，目前要判斷中國醫(yī)療走向何方，還比較復(fù)雜。其一，公立醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)?？赡苓€要增加，醫(yī)療機構(gòu)上等達標(biāo)將成為一個大趨勢。從政策指向上看，縣一級的三級醫(yī)院可能會越來越多，且功能將更加完善。

 

　　其二，民營醫(yī)療機構(gòu)的生存環(huán)境將越來越艱難，雖然也有突破路徑，像精神康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合板塊，尤其是康復(fù)市場的規(guī)模比較大，但問題是配套的政策還不夠到位，如醫(yī)保、長護險，這些在我國還沒有形成一整套的東西，在加上市場空間的擠壓，打擊騙保的專項巡查，稍有不慎，部分民營醫(yī)院就可能轟然倒塌。此外，疫情之后，不少大型民營醫(yī)院收編國有，這一現(xiàn)象也很值得關(guān)注。

 

　　其三，基層醫(yī)療機構(gòu)的情況也不容樂觀。隨著人口老齡化、人口向大城市或發(fā)達地區(qū)的不斷流動，人口的流失是必然趨勢，在此背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)如何保證仍然留守在農(nóng)村那些人的健康、照護問題，是個非常嚴重且需重視的問題。

 

　　總體上，各類各級醫(yī)療機構(gòu)都有自己的發(fā)展道路，關(guān)鍵在于誰能夠走得好、走得穩(wěn)、走得更長遠，特別是不能出現(xiàn)類似騙保的塌方式事件。