近日，山東省醫(yī)療保障局曝光了16起醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用典型案例。
目前，這16起案件已追回醫(yī)?；?262.36萬元，限期整改4家，暫停醫(yī)療機構(gòu)科室醫(yī)保服務(wù)1家，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算及服務(wù)2家，解除醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議2家，暫停個人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1人，行政處罰4家，罰金64.06萬元，向司法機關(guān)移送3家，判處有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候?qū)?人，形成了強有力震懾。
附：醫(yī)療保障基金違法違規(guī)使用典型案例
1.濟南市萊蕪熠能礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2020年1月至11月，萊蕪熠能礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院存在偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，涉及違法違規(guī)金額9873元；同時該院還存在違規(guī)收費、為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)等問題，涉及違規(guī)金額15.55萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《濟南市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用15.55萬元，責令該院退回騙取的醫(yī)?；?873元，并行政處罰29619元，解除與該院簽訂的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
2.青島恒博心腦血管病醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2019年7月至2020年12月，青島恒博心腦血管病醫(yī)院存在涉嫌偽造彩超檢查報告單、違規(guī)使用醫(yī)保基金等問題，涉及違法違規(guī)金額370.41萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《青島市社會醫(yī)療保險辦法》及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違法違規(guī)費用370.41萬元，解除與該醫(yī)院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該醫(yī)院涉嫌偽造彩超報告單等問題移送當?shù)毓矙C關(guān)立案偵查。2021年6月20日，該案經(jīng)檢察機關(guān)批準，逮捕4人，取保候?qū)?人。
3.淄博市桓臺濟民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，2018年1月至2020年12月，桓臺濟民醫(yī)院存在違規(guī)收費等問題，涉及違規(guī)金額168.84萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《淄博市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，約談該院負責人，追回違規(guī)費用168.84萬元，暫停該院外科醫(yī)保服務(wù)3個月。
4.棗莊市臺兒莊區(qū)參保居民孫某欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，孫某于2020年5月23日、6月19日將本人醫(yī)療保障憑證交由其雙胞胎哥哥冒名使用，在棗莊某定點醫(yī)院住院報銷醫(yī)療費用共計15.34萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，追回違法違規(guī)費用15.34萬元，并移交當?shù)毓矙C關(guān)。
5.東營市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，東營市中醫(yī)醫(yī)院在2018年1月至2020年7月，存在不合理收費、超適應(yīng)癥限制范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額26228.87元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《東營市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)金額26228.87元。
6.煙臺中大肛腸專科醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年4月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)煙臺中大肛腸專科醫(yī)院存在不合理收費、超醫(yī)保藥品限定支付、過度檢查等問題，涉及違規(guī)金額47.6萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《煙臺市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用47.6萬元，并責令醫(yī)院限期整改。
7.濰坊市諸城博濟醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2019年1月至2021年4月，諸城博濟醫(yī)院存在超標準收費、超限制范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額109.8萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《諸城市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用109.8萬元。
8.濟寧市任城區(qū)金城街道（眾和）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/div>
經(jīng)核查，濟寧市任城區(qū)金城街道（眾和）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2018年1月1日至2020年6月30日期間，存在上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)項目對應(yīng)錯誤、降低標準收住院、超標準收費等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，涉及違規(guī)金額99萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《濟寧市任城區(qū)基本醫(yī)療保險綜合定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用99萬元。
9.泰安新泰劉杜中心衛(wèi)生院欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年4月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)新泰市劉杜中心衛(wèi)生院存在超標準收費、虛計費用等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違法違規(guī)金額25636元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《泰安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回違法違規(guī)費用25636元，并行政處罰76908元。
10.威海長城醫(yī)院有限公司中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年11月，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)威海長城醫(yī)院有限公司中醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保限制用藥、不合理收費、病歷管理不規(guī)范等問題，涉及違規(guī)金額94559.01元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《威海市基本醫(yī)療保險綜合（?？疲┒c醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用94559.01元，并暫停醫(yī)保結(jié)算三個月。
11.日照市中心醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018年1月至2020年6月，日照市中心醫(yī)院存在超范圍用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違規(guī)金額97.62萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《日照市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，責令該院限期整改，追回違規(guī)費用97.62萬元。
12.臨沂高新醫(yī)院有限公司欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，臨沂高新醫(yī)院有限公司存在掛床住院等違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及違規(guī)金額114.19萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用114.19萬元，對該院主要負責人進行約談，責令醫(yī)院限期整改，并將問題線索移交當?shù)鼐C合行政執(zhí)法部門。
13.德州市德城區(qū)康復(fù)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，該院存在超醫(yī)保支付限定使用藥品、超標準收費、串換診療項目等行為，涉及違法違規(guī)金額118425.13元（其中因串換項目基金支出39060元）。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《德州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，約談醫(yī)院負責人，責成對違規(guī)行為立即整改；追回違規(guī)費用118425.13元，并行政處罰78120元。
14.聊城市頸腰椎病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，2020年至2021年1月，聊城市頸腰椎病醫(yī)院存在違反診療規(guī)范違規(guī)使用醫(yī)?；鸬葐栴}，涉及違規(guī)金額141.39萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《聊城市東昌府區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，約談該院負責人，追回違規(guī)費用141.39萬元，自3月30日至5月6日，暫停該院基本醫(yī)療保險定點服務(wù)，協(xié)議到期后不再續(xù)簽。
15.濱州市惠民陽光醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)核查，2017年6月至2018年10月，濱州市惠民陽光醫(yī)院虛構(gòu)病人住院共計174人次，騙取醫(yī)?；?9.25萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2020年9月，該院14名涉案人員中陳某某被判處有期徒刑六年，林某某被判處有期徒刑四年，劉某某等其余12人分別被判處有期徒刑三年至七個月不等，緩期執(zhí)行；并處罰金共45.6萬元。
16.菏澤市定陶區(qū)黃某某重復(fù)報銷住院費用案
經(jīng)核查，2019年1月，黃某某在北京某醫(yī)院住院并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，又回到參保地（定陶區(qū)）二次報銷住院金額4.53萬元、大病保險金額1.37萬元，違規(guī)重復(fù)享受醫(yī)保待遇，造成醫(yī)?；饟p失5.9萬元。
醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《菏澤市定陶區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，責令黃某某退回醫(yī)?；?.9萬元，并暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4個月。
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