9月4日訊 9月1日晚，青海醫(yī)保局發(fā)布《青海省醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)管理暫行辦法》的通知，并要求省、市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《辦法》規(guī)定，盡快核定2020年度醫(yī)保基金付費(fèi)總額。該辦法自印發(fā)之日30日后執(zhí)行，有效期2年。
通知明確，實(shí)行總額付費(fèi)主要是為了激勵(lì)和引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。
在醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度下，將通過(guò)持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價(jià)格、降低檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療費(fèi)用，控制次均醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推進(jìn)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
此前，在國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中，就提到，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法。
健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤，并鼓勵(lì)探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。
以收定支、總量控制
根據(jù)通知，總額付費(fèi)管理，是指醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)?；鹬С?，事先核定一個(gè)總額預(yù)算額度，簡(jiǎn)稱(chēng)“年度付費(fèi)總額”，年終清算，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。
根據(jù)通知，總額付費(fèi)管理堅(jiān)持“以收定支、總量控制、協(xié)商談判、激勵(lì)約束、規(guī)范透明”的原則。
醫(yī)保總額付費(fèi)適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。凡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)三年住院醫(yī)療費(fèi)用年均超過(guò)30萬(wàn)元以上的，均實(shí)行總額付費(fèi)管理。
同時(shí)為了穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保總額付費(fèi)制度，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用墊資壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定年度付費(fèi)總額的同時(shí)，應(yīng)設(shè)立周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，每年年初向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一個(gè)月的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，年底收回。
此外，還將按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，預(yù)留不少于當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖氲?0%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于當(dāng)期不可預(yù)見(jiàn)的基金支出。同時(shí)，還應(yīng)預(yù)留普通門(mén)診、門(mén)診特慢病、特殊藥品、異地就醫(yī)和手工報(bào)付等所需的基金。
不難看出，周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度和預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金都是為了保證醫(yī)院正常的費(fèi)用支出。
年度付費(fèi)總額一經(jīng)確認(rèn)，不得調(diào)整
每年度根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院人次及醫(yī)?；鹬С銮闆r，合理確定年度付費(fèi)總額。
（一）分三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院類(lèi)別，分級(jí)分類(lèi)確定住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同級(jí)同類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同一標(biāo)準(zhǔn)核定。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算辦法：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)=同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年住院醫(yī)?；鹬С隹偭?三年住院總?cè)舜?/div>
?。ǘ┌醋≡捍尉M(fèi)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和上一年度住院人次計(jì)算年度付費(fèi)總額。計(jì)算公式：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)總額=近三年同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用次均醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度住院人次。
（三）對(duì)收治精神病、康復(fù)治療等長(zhǎng)期住院患者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定總額付費(fèi)額度。核定辦法：
床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=近三年住院醫(yī)保支付費(fèi)用/前三年累計(jì)住院床日
床日付費(fèi)總額=床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×前三年的平均住院天數(shù)
?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額付費(fèi)指標(biāo)，應(yīng)按照職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)險(xiǎn)種的住院費(fèi)用分別核定。
?。ㄎ澹?duì)合理使用中選藥品、履行采購(gòu)合同、完成國(guó)家和省級(jí)組織集中采購(gòu)和使用藥品用量的，不因集中采購(gòu)和使用藥品費(fèi)用下降而減少總額付費(fèi)指標(biāo)。對(duì)執(zhí)行我省特藥政策的國(guó)家談判藥品費(fèi)用不納入總額控制范圍。
?。└鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)總額一經(jīng)確定，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，年內(nèi)不得調(diào)整。在年度執(zhí)行中，遇到醫(yī)保政策重大調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等，以及暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，年終清算時(shí)可酌情核增或核減總額控費(fèi)指標(biāo)。
超支越多，醫(yī)院自付越多
通知規(guī)定，以年度付費(fèi)總額為目標(biāo)，綜合考慮住院人次、次均費(fèi)用等增減變化因素，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹬С霭凑?ldquo;結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的辦法進(jìn)行清算。
年終清算按以下程序進(jìn)行：
?。ㄒ唬┖硕甓柔t(yī)保基金支出。綜合考慮年內(nèi)新增住院人次、特殊醫(yī)療費(fèi)用等因素，核定年度醫(yī)?；鹬С鰯?shù)。
醫(yī)保基金支出核定數(shù)=年度付費(fèi)總額±新增（減）住院人次（本年度住院人次與上一年度比較，扣減特殊醫(yī)療費(fèi)用人次）×次均支付標(biāo)準(zhǔn)+特殊醫(yī)療費(fèi)用
特殊醫(yī)療費(fèi)用是指單次住院醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)16萬(wàn)以上的費(fèi)用。
?。ǘ﹥冬F(xiàn)“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”政策。年度醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)與年度醫(yī)?；饘?shí)際發(fā)生額相比較，實(shí)際發(fā)生額小于支出核定數(shù)的，其差額部分作為結(jié)余全部留歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)際發(fā)生額大于支出核定數(shù)的，其差額部分視為超支，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例承擔(dān)。超支部分分擔(dān)比例：
超支5%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4的比例分擔(dān)；
超支5%-10%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按5：5的比例分擔(dān)；
超支10%以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。
根據(jù)上述規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年初醫(yī)保基金支出核定數(shù)的基礎(chǔ)上超支越多，醫(yī)院的自付就越多，這種累加式的處理機(jī)制將有力倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用支出。
醫(yī)保目錄使用、藥品采購(gòu)均納入考核
通知還明確，在初次清算的基礎(chǔ)上，綜合考慮次均費(fèi)用、醫(yī)保三個(gè)目錄使用及藥品招采使用管理等因素，予以追加或扣減醫(yī)?；稹?/div>
1.住院次均費(fèi)用與上一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，每降1個(gè)百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰予以獎(jiǎng)勵(lì)；每提高1個(gè)百分點(diǎn)，按1‰予以扣減。
2.住院實(shí)際報(bào)付比與上一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，每提高1個(gè)百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰予以獎(jiǎng)勵(lì)；每降1個(gè)百分點(diǎn)，按1‰予以扣減。
3.醫(yī)保三個(gè)目錄使用率未達(dá)到80%的，每降1個(gè)百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰扣減。
4.藥品（國(guó)家特殊管制藥品、中藥飲片除外）、醫(yī)用耗材線上采購(gòu)率低于100%的（使用后半年內(nèi)未掛網(wǎng)的除外），每降1個(gè)百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰扣減。
年度清算總額=年度醫(yī)?；鹬С龊硕〝?shù)+醫(yī)?；鸱謸?dān)額±激勵(lì)約束額-違規(guī)費(fèi)用
應(yīng)撥付數(shù)=年度清算總額-年初撥付周轉(zhuǎn)金-年度執(zhí)行中已撥付數(shù)-集中帶量招采藥品（醫(yī)用耗材）款
也就是說(shuō)，通過(guò)總額控制，醫(yī)保部門(mén)還要求了醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)保目錄的使用和藥品的采購(gòu)滿(mǎn)足相應(yīng)的要求，否則醫(yī)保部門(mén)也將減少年度付費(fèi)的總額。
醫(yī)療費(fèi)用異常，下達(dá)預(yù)警通知或約談
通知還規(guī)定了每月核撥的基金費(fèi)用。
（一）每月核撥的基金不得突破總額付費(fèi)月均額度。超過(guò)月均指標(biāo)的部分，納入年終清算；
?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用小于月均額度的，按申報(bào)的實(shí)際發(fā)生數(shù)核撥；
?。ㄈ┟吭潞藫艿幕饝?yīng)扣除當(dāng)月查處的違規(guī)費(fèi)用。
最后，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和委托承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在次年3月底前完成年終清算，同步核定下一年度付費(fèi)總額指標(biāo)（含周轉(zhuǎn)金），并報(bào)省醫(yī)保局備案。
同時(shí)，還會(huì)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判、溝通協(xié)調(diào)，向有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，出現(xiàn)異常情況的，及時(shí)下達(dá)《總額付費(fèi)指標(biāo)執(zhí)行情況預(yù)警通知書(shū)》，必要時(shí)進(jìn)行工作約談。
國(guó)家推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革主要是為了發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)的作用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)保和患者的支出負(fù)擔(dān)。在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的過(guò)程中，總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多元的醫(yī)保支付方式都是針對(duì)不同疾病、不同患者時(shí)的受鼓勵(lì)的醫(yī)保支付方式改革方向。
在總額付費(fèi)之下，醫(yī)院也必將開(kāi)始總額控費(fèi)，屆時(shí)醫(yī)院內(nèi)的診療、處方、用藥、檢查等也將受到聯(lián)動(dòng)影響，而系列動(dòng)作的目的自然是降低醫(yī)院的費(fèi)用支出，并爭(zhēng)取獲得結(jié)余留用的醫(yī)保資金。
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