5月17日，三明市印發(fā)文件，要求自2016 年1 月1 日起，在全市21 家縣級及以上公立醫(yī)院開展住院費用全部按病種付費工作，符合條件的民營定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行，基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017 年起全面開展住院費用全部按病種付費工作。
超支部分醫(yī)院自付
除精神?？评^續(xù)采用按床日付費以及省上確定的兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會感染等8 種重大疾病補償政策仍然按原規(guī)定執(zhí)行，其余住院病例均納入按病種付費管理。三級醫(yī)院各病種的變異率不得超過20%，二級醫(yī)院各病種的變異率不得超過15%。變異病例的統(tǒng)籌基金單獨支付。也就說除了精神?？坪?大疾病外，其他全部都按病種付費。
對于這病種付費疾病，三明將按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護(hù)理和手術(shù)治療各占50%。
也就說，超支自付，結(jié)余歸己，這招實在太狠了。這對于醫(yī)保支付來說是一個巨大的變革，現(xiàn)在醫(yī)保支付控費主要是從總額上控費，而且是超額分擔(dān)，結(jié)余歸己的原則，雖然對控費有所改觀，但是仍有待加強(qiáng)。
現(xiàn)在三明是按病種進(jìn)行包干，超支自付，結(jié)余歸己，這意味著藥品、耗材真的將成為治療成本，將會根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣，畢竟全都是醫(yī)院承擔(dān)，作為養(yǎng)活自己的醫(yī)院來說 ，這個刺激太大了。一個病人超支就是一筆費用，每個人都醫(yī)院會嚴(yán)格控制該病種的藥品和耗材使用。但是醫(yī)院還要治病，所以，對于質(zhì)量有保證，但是同時價格和進(jìn)口藥相比，有優(yōu)勢的企業(yè)來說，這是個相當(dāng)大的利好。
醫(yī)保支付改革
三明，這樣一個20平方千米，250多萬人口的小城鎮(zhèn)，作為全國醫(yī)改的明星，一舉一動都備受關(guān)注。在被譽為醫(yī)改孤城之后，如今的三明醫(yī)改模式正有燎原之勢，擬全國推廣。此時，三明出臺醫(yī)保改革文件，備受全國關(guān)注。
醫(yī)保支付改革由來已久，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險的定點協(xié)議里進(jìn)行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元付費，主要是按床日付費，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費的探索。醫(yī)?？傤~預(yù)付應(yīng)是覆蓋面較廣的醫(yī)保支付改革措施，如此大規(guī)模的全市推廣按病種付費，三明應(yīng)屬首例。
但是，在今年，從國家政策到個地方試點，按病種付費正在越來越受關(guān)注。
2016年1月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《2016年衛(wèi)生計生工作要點》，其中就提到要制訂政策措施，加大醫(yī)保支付方式改革力度，實行按病種、按人頭、按服務(wù)單元、按疾病診斷相關(guān)組等復(fù)合型支付方式，控制醫(yī)藥費用不合理增長。
國務(wù)院發(fā)布的2016年醫(yī)改試點重點工作里面再次提到，要推廣地方成功經(jīng)驗，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。
再看地方：
福建，提出全面推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費、按人頭付費等復(fù)合式付費方式改革。2016年將繼續(xù)擴(kuò)大單病種試點病種數(shù)，達(dá)到100個病種以上；明年探索開展按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組付費方式。
甘肅：新農(nóng)合力爭2016年縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者按病種付費覆蓋面達(dá)到90%，2017年全覆蓋。
浙江溫州：今年全市40家二級以上公立醫(yī)院，包括16家三級醫(yī)院、24家縣級綜合醫(yī)院，將全面啟動單病種付費等醫(yī)保支付方式改革。
四川：試點城市醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，實行按病種付費的病種不少于100個。
對藥企的影響
其實，無論是醫(yī)保采取什么付費模式，核心思想只有一個：減少醫(yī)保不必要的支出，防止藥物濫用，少做不必要的檢查。其采取的措施，就是充分調(diào)動醫(yī)院控費的積極性，把醫(yī)院變成控費的主體。
現(xiàn)在三明醫(yī)改之所以如此受關(guān)注一個根本的原因的就是，超支自負(fù)，結(jié)余歸己，真是一個可以充分調(diào)動醫(yī)院控費政策。
在這個政策下，以前那些被濫用的藥物，在高質(zhì)量名義下以超高價中標(biāo)的外資藥，輔助用藥的濫用，非治療性藥物的濫用，可用可不用的藥物濫用，這四類藥品銷售將下降。以前三明醫(yī)改雖然降價，但是國產(chǎn)藥很受傷，外資藥沒事，但是醫(yī)改支付改革以來，外資藥真是要受傷了！而相關(guān)治療性藥物、質(zhì)量優(yōu)質(zhì)價格合適的品牌國產(chǎn)仿制藥可能會迎來利好。
文件附件還列出了609個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)，篇幅所限，司徒君從中選擇了排名前15的病種，大家都是行業(yè)里面的，看看按照這個標(biāo)準(zhǔn)，自己生存空間大嗎？
110102000668（1）號