醫(yī)改的核心問(wèn)題是 “看病難，看病貴”，造成這一局面的關(guān)鍵則是醫(yī)療服務(wù)“供給不足”，對(duì)應(yīng)的解決之道也非常清晰：通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供給的提升和醫(yī)療服務(wù)需求的適度管理來(lái)解決。醫(yī)療服務(wù)需求主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的方式來(lái)調(diào)整和管理，而醫(yī)療服務(wù)供給的提升則包括醫(yī)療資源投入的增加和醫(yī)療服務(wù)效率提升兩個(gè)方面的努力。醫(yī)療資源投入上，走的是擴(kuò)大社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方案；在提升醫(yī)療服務(wù)效率上，則寄希望于公立醫(yī)院體制改革和社會(huì)力量辦醫(yī)帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)推動(dòng)。效果如何？看看現(xiàn)在力推的分級(jí)診療改革就可以得出結(jié)論：供給無(wú)法有效提升，只好在醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療需求的調(diào)控機(jī)制下，進(jìn)一步加碼醫(yī)療需求的調(diào)控，針對(duì)三甲級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求進(jìn)行強(qiáng)制管理，分流門(mén)診患者。這其實(shí)也就是承認(rèn)了醫(yī)療服務(wù)供給改革的未取得預(yù)期成效。
       那么問(wèn)題出在哪里？
      我們認(rèn)為在已有醫(yī)療服務(wù)供給提升的雙輪驅(qū)動(dòng)方案（增加醫(yī)療資源投入和提升醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率）中，忽視了醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的關(guān)鍵性作用，而過(guò)度強(qiáng)調(diào)了資源投入的效果，結(jié)果導(dǎo)致新進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源，無(wú)論是公立醫(yī)院加床增編擴(kuò)規(guī)模，還是社會(huì)資本擠破頭來(lái)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最后都被既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式所同化、醬染成了不思進(jìn)取，產(chǎn)出低下的老模樣，“泯然眾人”，什么預(yù)期的大投入帶來(lái)的新希望新氣象根本就沒(méi)有發(fā)生！患者依舊怨聲載道，醫(yī)院依舊門(mén)庭若市，醫(yī)生依舊一號(hào)難求，醫(yī)改依舊持續(xù)進(jìn)行。
      誰(shuí)在為“中國(guó)住院病人”負(fù)責(zé)？
      造成這一問(wèn)題的既有醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式為什么會(huì)有這么大的威力呢？因?yàn)樗菫樯喜粸橄碌尼t(yī)療服務(wù)模式，它是一個(gè)以行政職務(wù)統(tǒng)領(lǐng)起來(lái)的分包模式，它是一個(gè)有著巨大既得利益結(jié)構(gòu)支撐的模式，這樣的模式，不對(duì)患者負(fù)責(zé)，不對(duì)品質(zhì)負(fù)責(zé)，甚至于收入也無(wú)法激勵(lì)，造成這一狀態(tài)至少包括以下三個(gè)方面原因：
       首先，它是一個(gè)具體醫(yī)療責(zé)任追究缺失的機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程中，最核心的要素是什么？是患者的信任，因?yàn)獒t(yī)療的過(guò)程是需要患者將生命托付給醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，而這個(gè)托付，沒(méi)有信任是無(wú)法完成的。而在既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程中，這種信任是通過(guò)“機(jī)構(gòu)帶科室”的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的，通過(guò)“看病到名院”的機(jī)制來(lái)完成的，在這個(gè)機(jī)制里面，沒(méi)有具體的人對(duì)應(yīng)具體的患者，常常可以看到的是：出門(mén)診收病人是一個(gè)人，到病房查房是另一個(gè)人，真正做手術(shù)可能又是一個(gè)人，到了出院回訪(fǎng)可能又換了人。這樣，如果患者在就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任事故，想確認(rèn)是哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)，那將是非常困難的，因此這個(gè)既有模式運(yùn)行的根本特點(diǎn)是人員眾多，但是無(wú)法明確每個(gè)人的具體職責(zé)。
       為了平衡這一問(wèn)題，管理者們發(fā)明了針對(duì)“主診組”以及科室和醫(yī)院的“安全一票否決”制，要求安全責(zé)任問(wèn)題，組長(zhǎng)或者科室主任，甚至于院長(zhǎng)要一追到底，這反過(guò)來(lái)進(jìn)一步強(qiáng)化了領(lǐng)導(dǎo)們的管理權(quán)力，以安全為抓手，全面控制醫(yī)療一線(xiàn)運(yùn)作，從門(mén)診、收床、手術(shù)、回訪(fǎng)、會(huì)診、查房、質(zhì)量評(píng)價(jià)、晉升晉級(jí)、請(qǐng)銷(xiāo)假收入分配等等方面，在沒(méi)有清晰界定醫(yī)療責(zé)任的情況下，全面擠壓醫(yī)療一線(xiàn)人員的工作范圍，嚴(yán)重抑制了醫(yī)療一線(xiàn)人員的工作積極性，直接加重患者就醫(yī)信任建構(gòu)過(guò)程的困難，造成具體的醫(yī)療責(zé)任追究機(jī)制的失效。
       其次，這是一個(gè)職業(yè)發(fā)展和身份極度扭曲的機(jī)制。在具體醫(yī)療責(zé)任的缺失下，還有醫(yī)生工作范圍和執(zhí)行醫(yī)療工作邊界的混亂狀態(tài)，也是嚴(yán)重影響醫(yī)療效果的問(wèn)題，既有醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中大量醫(yī)生隨意被分配工作任務(wù)的情況來(lái)看，醫(yī)生大量工作并不是圍繞著病人的需要來(lái)展開(kāi)，而是根據(jù)上級(jí)醫(yī)生的需要展開(kāi)，這樣對(duì)于醫(yī)生而言，他的職業(yè)發(fā)展方向就很難是以患者的需求為方向來(lái)完善醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)療水平，而是想盡一切辦法盡快把自己提升為領(lǐng)導(dǎo)，能夠在自己手中掌控足夠多其他醫(yī)生，努力把自己的身份轉(zhuǎn)換成為醫(yī)療組織的包工頭，生產(chǎn)隊(duì)長(zhǎng)，而不再是在一線(xiàn)為患者服務(wù)的主導(dǎo)者，這是非?？膳碌膶?dǎo)向，直接扭曲了醫(yī)生職業(yè)發(fā)展取向，沒(méi)有人愿意通過(guò)扎扎實(shí)實(shí)的做業(yè)務(wù)成為名醫(yī)，要想成為名醫(yī)，不當(dāng)組長(zhǎng)，不當(dāng)科主任，甚至于不當(dāng)院長(zhǎng)都毫無(wú)可能，這種情況下，也給外界傳遞出一個(gè)極其混亂的信號(hào)，只有當(dāng)了領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)生，技術(shù)才會(huì)好，人們恰恰忘記了，當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)好醫(yī)生之間不是只有醫(yī)療技術(shù)一個(gè)考核指標(biāo)，而恰恰是其他指標(biāo)的權(quán)重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)醫(yī)療技術(shù)才能做好坐穩(wěn)領(lǐng)導(dǎo)的位子。
       這完全搞亂了醫(yī)生職業(yè)發(fā)展和身份認(rèn)同的評(píng)價(jià)導(dǎo)向和指標(biāo)體系。
       第三，這是一個(gè)收入分配扭曲的機(jī)制：在權(quán)力主導(dǎo)了醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程下，收入分配也就無(wú)法通過(guò)個(gè)人在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的貢獻(xiàn)來(lái)體現(xiàn)。而且，如果要按照按勞分配所需要的基本工作量核算，相應(yīng)的工作貢獻(xiàn)度來(lái)評(píng)價(jià)，完成工作相應(yīng)的努力程度的考核等等條件對(duì)于現(xiàn)有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不具備，也不想具備，因此相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都是醫(yī)院的初次分配是保底的，科室的二次分配是體現(xiàn)差異的，初次分配所占比例很低，而且與貢獻(xiàn)程度毫無(wú)關(guān)系，二次分配本應(yīng)與貢獻(xiàn)程度高度相關(guān)，但是由于考核評(píng)價(jià)體系跟不上，很多完全是依賴(lài)于科室領(lǐng)導(dǎo)的主觀感受進(jìn)行。
      這樣一來(lái)，在通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)生們的共同努力幫助患者和社會(huì)實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)之后，初次分配完全失效，科室等二次和三次的多級(jí)再分配占主導(dǎo)，無(wú)法有效將工作的付出和回報(bào)相關(guān)聯(lián)的情況下，客觀性、公平性和公正性都無(wú)法得到有效保障，收入分配本身具有的正向激勵(lì)作用將被異化成為對(duì)工作的不利甚至是負(fù)向激勵(lì)，在無(wú)形中拖累醫(yī)患核心信任關(guān)系的建立和良性發(fā)展。
       國(guó)際通行的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式是什么？
       要解決既有“生產(chǎn)隊(duì)”模式的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機(jī)制帶來(lái)的責(zé)任機(jī)制缺失，職業(yè)發(fā)展錯(cuò)位和收入分配扭曲，就需要適應(yīng)我國(guó)的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，與國(guó)際接軌，大力引進(jìn)國(guó)際通行的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式：Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
       從醫(yī)療責(zé)任明晰開(kāi)始，推動(dòng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)化職業(yè)發(fā)展，激勵(lì)醫(yī)師以服務(wù)患者為導(dǎo)向，全力重新建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)核心醫(yī)患信任過(guò)程。
       Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制怎么能夠解決醫(yī)療責(zé)任問(wèn)題呢？有兩個(gè)層面：一方面是醫(yī)療責(zé)任一對(duì)一機(jī)制的建立，在這種醫(yī)療服務(wù)模式下，患者的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程均由同一位Attending醫(yī)師全權(quán)負(fù)責(zé)，減少交接班、人員輪換帶來(lái)的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者從就診、住院、手術(shù)和回診過(guò)程中的醫(yī)療服務(wù)的同一性、規(guī)范性和可靠性，在這個(gè)過(guò)程中，由于醫(yī)師的責(zé)權(quán)利能夠高度統(tǒng)一，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)是有著巨大的促進(jìn)作用。
       另一方面，Attending醫(yī)師不是全知全能，而是有著明確的職務(wù)行使權(quán)的限定，這一方面有助于醫(yī)療品質(zhì)和服務(wù)項(xiàng)目的管理，科室、醫(yī)院通過(guò)明確每一位Attending醫(yī)師的職務(wù)行使權(quán)清單范圍，也就可以清晰地掌握醫(yī)院可以進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和診療能力，凡是超出醫(yī)師職務(wù)行使權(quán)范圍外的患者，直接通過(guò)醫(yī)院的監(jiān)管，對(duì)患者在院內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)移到有相應(yīng)職務(wù)行使權(quán)的Attending醫(yī)師，如果院內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)師可以處理，則直接進(jìn)行轉(zhuǎn)院，既保障了患者及時(shí)就醫(yī)的權(quán)利，也防范醫(yī)師盲目進(jìn)行不熟悉的診療，帶來(lái)不可控的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從而保障患者就醫(yī)的品質(zhì)是有高度保障的。
       第二，Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制為了推動(dòng)醫(yī)療整體協(xié)同和各專(zhuān)科業(yè)務(wù)的合作發(fā)展，特別是基于全人醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)的需要，實(shí)行的是專(zhuān)業(yè)化的委員會(huì)管理模式，各個(gè)與醫(yī)療相關(guān)的跨專(zhuān)科業(yè)務(wù)，比如病歷、門(mén)診、病理、倫理、手術(shù)室管理等，都是通過(guò)醫(yī)師同行組織起來(lái)的委員會(huì)來(lái)協(xié)商決定符合專(zhuān)業(yè)要求的方式方法來(lái)進(jìn)行處理。在確?；颊叩玫角‘?dāng)?shù)尼t(yī)療診療措施的情況下，也推動(dòng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)獲得持續(xù)的發(fā)展。
       第三，實(shí)行PF醫(yī)師費(fèi)制度，保障醫(yī)師責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一。PF醫(yī)師費(fèi)制度是一個(gè)完全基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的收入分配制度。在這個(gè)以服務(wù)量為基礎(chǔ)的分配模式下，這種醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)收入分配機(jī)制是一種以初次分配為主的收入分配機(jī)制，通過(guò)具有客觀可度量的服務(wù)產(chǎn)出的指標(biāo)考核，可以很好的激勵(lì)醫(yī)師為患者盡心提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)通過(guò)考核服務(wù)量的方式，徹底切斷醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)性收入同藥品、檢查等非服務(wù)性勞動(dòng)收入的關(guān)聯(lián)性，很好的推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)量的成長(zhǎng)。
       可以這么說(shuō)，如果把既有的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式和Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制對(duì)比而言，那么前者更像是一種人民公社生產(chǎn)隊(duì)的生產(chǎn)模式，部分方面則異化成為包工頭的整包分包模式，而后者則更接近于家庭聯(lián)產(chǎn)承包制的模式，包產(chǎn)到戶(hù)，責(zé)權(quán)利清晰，在“交夠國(guó)家的，留足集體的，剩下都是自己的”的機(jī)制下，極大的煥發(fā)了一線(xiàn)人員的工作積極性。
       而工作積極性正是當(dāng)前醫(yī)療改革面對(duì)的所有問(wèn)題的核心難題，無(wú)論是看病難還是看病貴，莫不是肇因于此，而工作積極性始終在醫(yī)療領(lǐng)域難以激發(fā)，除了所謂方式方法的原因，更為根本的則在于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式變革這一根本性的問(wèn)題始終為本觸及和改進(jìn)，在醫(yī)改已逐步解決了各個(gè)周邊外圍問(wèn)題的情況下，是否可以就醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的變革進(jìn)行將成為影響醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成敗的關(guān)鍵。