據(jù)北京市醫(yī)保局，為筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，營(yíng)造社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，北京市醫(yī)保局選取了近年來(lái)典型案例，涉及參保人員通過(guò)偽造生存證明材料騙取醫(yī)保待遇、開具藥品后轉(zhuǎn)賣騙保、冒名就醫(yī)、社?？ㄍ饨杷耸褂?、使用本人社?？樗碎_藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。
北京市醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一位參保人員，維護(hù)醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)。
案例1：王某某偽造父親生存證明等材料騙取醫(yī)保待遇
2022年3月，大興區(qū)醫(yī)保局接到相關(guān)部門移送線索，反映社會(huì)化退休人員王某之子王某某涉嫌偽造其父親生存證明材料騙取醫(yī)保待遇。經(jīng)核查，王某某提供的其父親生存證明等材料均系偽造。2005年1月至2021年8月期間，王某某在明知其父親已死亡的情況下，領(lǐng)取醫(yī)保待遇21000.35元，該行為已涉嫌違法。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條等規(guī)定，醫(yī)保部門將案件線索移送至公安機(jī)關(guān)。截至目前，公安機(jī)關(guān)已開展立案?jìng)刹?，王某某在取保候?qū)徠陂g已將違規(guī)費(fèi)用全部交回。
案例2：密云區(qū)31人持本人或他人社?？ㄩ_藥販賣騙保
2020年7月，密云區(qū)醫(yī)保局收到舉報(bào)線索，反映馬某某等人存在通過(guò)從多個(gè)個(gè)人手中收取藥品后販賣牟利的行為。醫(yī)保部門接到舉報(bào)后，及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)，該案后由密云區(qū)公安分局立案?jìng)刹?，醫(yī)保部門積極配合公安機(jī)關(guān)開展個(gè)人約談及調(diào)取就醫(yī)數(shù)據(jù)等工作。2021年8月，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，密云區(qū)人民法院作出判決，馬某某等人犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月至一年一個(gè)月不等，并處罰金人民幣九千元至一萬(wàn)元不等。
北京市醫(yī)保局對(duì)密云區(qū)檢察院于2021年7月至2023年1月間移送的馬某某等31人使用本人或他人社?？ㄩ_藥販賣騙保的行為，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，分別作出行政處罰決定，共收繳罰款1314332元，追回醫(yī)?；?57166元。
案例3：馮某收集社?？ㄩ_藥騙保
2021年2月，昌平區(qū)醫(yī)保局收到線索，反映馮某收集多張社?？ㄟM(jìn)行騙保。經(jīng)昌平區(qū)醫(yī)保局核查，馮某收集多張社保卡在昌平某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開取藥品，涉嫌構(gòu)成詐騙罪。昌平區(qū)醫(yī)保局將案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)公安機(jī)關(guān)核查，2020年5月至2021年2月，馮某在昌平區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站多次編造幫助親友代開藥的虛假理由，利用楊某、黃某、徐某、宗某等人的社?？ㄩ_藥，騙取醫(yī)?；?2825.96元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，昌平區(qū)人民法院作出判決，馮某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，罰金人民幣一萬(wàn)元；在案扣押12825.96元發(fā)還昌平區(qū)醫(yī)保局。
案例4：唐某某使用他人社?？懊歪t(yī)
2022年10月，北京市醫(yī)保局接到海淀區(qū)醫(yī)保局移送的案件線索。經(jīng)調(diào)查，2021年12月7日至2021年12月31日期間，唐某某持他人社保卡冒名就醫(yī)，騙取醫(yī)?；?826.03元。調(diào)查中，唐某某如實(shí)陳述違法事實(shí)，主動(dòng)退回全部醫(yī)?；饟p失。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)唐某某處以騙取醫(yī)保基金金額1倍即4826.03元罰款。
案例5：高某某使用他人社?？懊歪t(yī)
2022年8月，北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人高某某存在使用他人社?？懊歪t(yī)的違法行為，共騙取醫(yī)?；?470.47元，此費(fèi)用已退回。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，對(duì)高某某處以騙取醫(yī)?；鸾痤~2倍即6940.94元罰款。
案例6：劉某某使用他人社保卡冒名就醫(yī)
2022年8月，北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某存在使用他人社保卡冒名就醫(yī)的違法行為，共騙取醫(yī)保基金2722.47元，此費(fèi)用已退回。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，對(duì)劉某某處以騙取醫(yī)?；鸾痤~2倍即5444.94元罰款。
案例7：外借社?？ńo親屬使用
2021年5月，西城區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)線索，反映西城區(qū)參保人牛某將社?？ń杞o親屬看病開藥。西城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)分析及調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)2016年1月至2019年12月，牛某將自己的社保卡借給其妻子的妹妹看病開藥使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用132559.98元。
西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人牛某予以停卡處理；為舉報(bào)人申報(bào)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)款13756元；此案移交公安機(jī)關(guān)處理。
案例8：外借社?？ńo他人使用
2022年12月，海淀區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人李某某就醫(yī)情況存在異常。海淀區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2019年3月至2021年9月期間，參保人李某某存在將本人社?？ń杞o他人使用，使用本人社保卡為親屬、朋友開藥等違規(guī)行為。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用7384.38元。
海淀區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人李某某予以?？ㄌ幚?。
案例9：張某用社?？橛H戚開藥
2022年4月，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人張某使用自己及其配偶社?？ńo親戚開藥。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某為某醫(yī)藥公司代表，2017年4月至2019年3月，為完成指標(biāo)業(yè)績(jī)?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿自己及配偶社?？ㄩ_取其所在公司藥物給親戚。經(jīng)核查，共涉及違規(guī)費(fèi)用54450.32元。
朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人張某予以停卡處理。
案例10：劉某某用社保卡為鄰居開藥
2022年4月，東城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人劉某某費(fèi)用異常。通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)劉某某違規(guī)使用社?？ńo其鄰居開藥。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用37437.62元。
東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人劉某某進(jìn)行警示教育。
案例11：李某某委托他人代開藥期間發(fā)生違規(guī)費(fèi)用
2022年5月，東城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人李某某費(fèi)用異常。通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)李某某在委托親戚開藥期間產(chǎn)生了違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用。經(jīng)核查，其親屬用李某某的社?？ㄩ_藥，并給李某某父母服用，涉及違規(guī)費(fèi)用35005.4元。
東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人李某某進(jìn)行警示教育。
