自2月15日國家醫(yī)保局發(fā)布零售藥店納入門診統(tǒng)籌的公告以來，有關該政策落實的進度、支付額度、配套措施等相關信息接連引起行業(yè)關注。

 

　　近日，藥店圈內的兩起新聞，就與“藥店納入門診統(tǒng)籌”有著千絲萬縷的關系。

 

　　01實名制購藥，給門診統(tǒng)籌賬戶“上鎖”

 

　　3月28日，海南省醫(yī)療保障局發(fā)布《關于規(guī)范使用有效身份憑證進行醫(yī)保結算的公告》，宣布從4月1日起，海南省各定點醫(yī)藥機構須嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥等相關規(guī)定。

 

　　這也就意味著，以后在定點藥店使用醫(yī)保統(tǒng)籌購藥，也需要實名制。

 

　　不難看出，實名制購藥其實是門診共濟制度改革的一個配套監(jiān)管政策，有利于醫(yī)保基金更合理合規(guī)地使用。

 

　　據(jù)海南省?？谑?、三亞市多家定點藥店的工作人員反映，現(xiàn)在買藥需要本人手機激活醫(yī)?？ê蟛趴梢赃M行報銷。

 

　　對此，海南省醫(yī)療保障局工作人員表示，本次新規(guī)實施主要是為了限制一些違規(guī)賣藥的情況，并不影響居民的合規(guī)買藥行為。

 

　　工作人員還介紹：“以前醫(yī)藥機構的工作人員是通過手工錄入的方式，購藥人只需要說一下相關證件號，工作人員錄入系統(tǒng)就可以進行醫(yī)保結算，因此就會存在一些不安全的情況，而現(xiàn)在必須持本人有效憑證才能報銷，規(guī)避了違規(guī)購藥的情況。”

 

　　實名制購藥的執(zhí)行與門診統(tǒng)籌相伴相生。隨著門診共濟保障制度的逐步落實，醫(yī)保基金的使用量只會更大了，過去存在的醫(yī)?？ūI刷、套刷的風險將增加，而實名制購藥，就相當于給醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶上了一把鎖，起到重要的監(jiān)管作用。

 

　　實際上，海南并非個例，自2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺后，醫(yī)保實名制就醫(yī)購藥已陸續(xù)在全國各地得到落實。

 

　　近期，江西已經開始實施相關的規(guī)定。3月17日，江西省醫(yī)療保障局發(fā)布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》要求，門診統(tǒng)籌定點零售藥店應嚴格執(zhí)行實名購藥，為參保人員提供門診保障購藥服務時，須核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。

 

　　誠然，醫(yī)保實名制買藥可以有效防止參保人員的醫(yī)?？?、憑證被冒用，但也有人疑惑：門診共濟不是說可以用親屬的醫(yī)?？▎?？新規(guī)落地后，是否只有本人持有效身份證件才能買藥？如果家中老人行動不便，子女是否還能使用老人的醫(yī)?？◣椭溥M行購藥？

 

　　對此，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已經給出了回答：“因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。”

 

　　因此，如賣藥人行動不便，子女或其他親屬可以受托在提供身份證明及相關病歷材料的情況下，也可以使用醫(yī)?？▽嵜徺I藥品。

 

　　02曝光10起典型案例，給門診統(tǒng)籌“清路”

 

　　零售藥店納入門診統(tǒng)籌是實施門診共濟保障的重要一環(huán)，如今，零售藥店已成為百姓身邊重要的購藥渠道。不僅是實名制購藥，國家醫(yī)保局近日曝光的10起典型案例，其實也隱隱在為門診統(tǒng)籌的實施“清路”。

 

　　3月30日，國家醫(yī)保局曝光了10起定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例，涉及醫(yī)保基金套現(xiàn)、開具虛假購藥單據(jù)為參保人員刷卡返現(xiàn)、藥品進銷存數(shù)據(jù)不符等違法違規(guī)行為。

 

　　從罰款數(shù)額看，金額最高的藥店被處以違法違規(guī)金額2倍罰款，共計約31萬元；而在其他處罰措施方面，也有地方醫(yī)保局拒付違法藥店全部保證金及預留金達88萬元，拒付全部未結算醫(yī)?；?9萬元，并解除該藥店醫(yī)保服務協(xié)議，且三年內不得申請醫(yī)保定點。

 

　　近年來，由于定點零售藥店的數(shù)量和各藥店審核單據(jù)數(shù)量逐步增多，醫(yī)保部門的監(jiān)管壓力會逐步增大。

 

　　長期從事醫(yī)保問題研究的專家廖藏宜認為，近幾年因為資本的介入和市場的洗牌，不少零散的小藥店基本上被淘汰，藥店已經呈現(xiàn)出顯著的連鎖化和規(guī)?；攸c，“定點零售藥店是市場主體，具有不同程度的逐利性，一旦監(jiān)管不到位就會有個別藥店出現(xiàn)鋌而走險的情況。”

 

　　而公布出來的種種處罰信息恰恰能彰顯國家醫(yī)保局對懲治醫(yī)?；馂E用、錯用亂象的決心，給“鋌而走險”的藥店提個醒，震懾暗中作亂的違規(guī)行為。

 

　　過去，醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內藥品進行結算的行為，在藥店行業(yè)屢見不鮮。長此以往，就會影響我國醫(yī)?；鸬陌踩?、醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，以及群體保障的公平性。

 

　　一方面是違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈姆簽E。要知道，醫(yī)?；鸬?ldquo;池子”再大、水再多也是有限的，舀水的人多了、取的水超了，剩下能用的自然更少了。這就造成了醫(yī)?；鸬臒o效使用，讓那些真正需要看病、需要購藥的人無法及時看上病、吃上藥。

 

　　另一方面，監(jiān)管不到位也會出現(xiàn)“跑冒滴漏”的問題。廖藏宜提醒，單個定點零售藥店的體量雖小，但站在國家的宏觀層面來看，定點零售藥店體量仍舊巨大，“公立醫(yī)院做一個手術基金使用量較大，便于監(jiān)管，而這些藥店大多是小額支付，較為零散，審核的單據(jù)量是巨大的，目前對于這些藥店缺乏專業(yè)化的監(jiān)管力量，信息化手段也需要加緊跟上。”

 

　　守好醫(yī)?；疬@個“錢袋子”，將會成為落實門診統(tǒng)籌政策的一道坎，需要監(jiān)管部門和藥店一同邁過去。除了醫(yī)保監(jiān)管的硬手段以外，也需要軟方式，如可以積極宣傳醫(yī)?；鸷弦?guī)合理使用，在定點零售藥店業(yè)內形成醫(yī)?；鸷弦?guī)合理使用的氛圍，肅清行業(yè)風氣。

 

　　可以預見，未來5年內，定點零售藥店將會迎來最嚴監(jiān)管。國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》中就提出了“健全退出機制”等要求，為定點零售藥店的嚴監(jiān)管定了基調，高強度的檢查或將成為今后的主旋律。

 

　　《通知》強調，通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴肅處理，情節(jié)嚴重的移交司法機關。

 

　　03門診統(tǒng)籌下一步，處方從何而來？

 

　　中國醫(yī)藥行業(yè)的秘密，大多就藏在一張?zhí)幏街?，掩藏在夾層中的各方利益平衡，正隨著這場改革悄然改變。

 

　　簡單來說，過去，職工醫(yī)保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障；改革后，則通過“共濟保障”，也就是統(tǒng)籌賬戶報銷部分就醫(yī)和購藥費用。

 

　　為了配合患者用藥習慣，感受到門診統(tǒng)籌的好處，武漢市已經快速增加5000多家零售藥店進入醫(yī)保統(tǒng)籌，幾乎覆蓋全部的醫(yī)保定點藥店。

 

　　這樣一來，就不難推測，患者想在藥店買藥，享受醫(yī)保報銷，就會將大量的處方從醫(yī)院中帶出，甚至包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開出的電子處方。

 

　　有觀點認為，門診醫(yī)保統(tǒng)籌的開啟，正在建立一種新的購藥秩序。確實，個人賬戶的“縮水”、門診統(tǒng)籌的便利普及，將會潛移默化地改變以往人們的購藥習慣。

 

　　那怎么解決處方的問題？現(xiàn)有的例子是，大連鎖藥店憑著更強的資源能力，將開具處方的需求掛靠到有資質的社區(qū)醫(yī)院，況且，與社區(qū)醫(yī)院合作的報銷比例更高；對小連鎖而言，可以選擇退一步，租用有資質醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)牌照，在這波浪潮中謀得一線生機。對比之下，腰部連鎖的壓力或許更大。

 

　　隨著藥價虛高時代的結束，零售藥店進入微利時代，提高精細化管理水平以降低經營成本、提升專業(yè)服務能力以提升服務體驗將是未來零售藥店生存發(fā)展壯大的必修課。