藥價(jià)過(guò)高已經(jīng)成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重要問(wèn)題之一。不過(guò)，筆者認(rèn)為藥價(jià)過(guò)高并非全面性問(wèn)題：絕大多數(shù)臨床常用藥、基礎(chǔ)用藥的價(jià)格已經(jīng)降到非常低的水平；然而一些嚴(yán)重疾病涉及的專利藥、特效藥的藥價(jià)卻長(zhǎng)期居高不下，由于缺乏替代品種，這些品種在各地招投標(biāo)中都價(jià)格堅(jiān)挺。如何讓這些治療嚴(yán)重疾病的專利特效藥降價(jià)已成為國(guó)家亟待解決的問(wèn)題。

 

　　參考西方的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以國(guó)家為談判主體，將降價(jià)與銷量和醫(yī)保等政策因素掛鉤，無(wú)疑是一個(gè)解決之道。

 

 

　　2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中首度明確提出，要針對(duì)部分專利藥品建立公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制。

 

　　隨后，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委牽頭發(fā)布《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》，則從執(zhí)行層面進(jìn)一步完善了國(guó)家藥品談判的方式方法。

 

　　國(guó)家藥品談判品種將主要包括那些社會(huì)關(guān)注的高價(jià)特效專利藥品和獨(dú)家藥品，所涉及的領(lǐng)域包括腫瘤用藥、兒童用藥、公共衛(wèi)生用藥和獨(dú)家中成藥。

 

　　此后，2015年11月，首次國(guó)家藥品談判正式啟動(dòng)，包括肝病用藥韋瑞德以及癌癥用藥易瑞沙、特洛凱、凱美納和瑞復(fù)美共5個(gè)品種被納入首批談判目錄。

 

　　與以往國(guó)家主管部門(mén)對(duì)藥價(jià)直接采用行政性降價(jià)有所不同，盡管本次藥價(jià)談判背后也代表國(guó)家利益，但談判更多是希望通過(guò)醫(yī)保等因素實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)”。

 

 

　　鑒于之前多地曾經(jīng)開(kāi)展過(guò)的針對(duì)部分國(guó)外高價(jià)特效專利藥的區(qū)域性價(jià)格談判原研藥價(jià)格讓步幅度較小，本次國(guó)家談判直接劃出不低于50%的降價(jià)幅度標(biāo)準(zhǔn)，曾被業(yè)內(nèi)不少人士看衰。

 

　　不過(guò)，本次國(guó)家談判結(jié)果卻超過(guò)大部分人預(yù)期，其中韋瑞德、易瑞沙和凱美納承諾的降價(jià)幅度分別達(dá)到67%、55%和54%。

 

　　這其中國(guó)家層面談判的優(yōu)勢(shì)不言而喻。區(qū)域性價(jià)格談判最大的獲益是進(jìn)入?yún)^(qū)域醫(yī)保，但由于目前區(qū)域招投標(biāo)非常關(guān)注最低中標(biāo)價(jià)格，這將導(dǎo)致僅僅單個(gè)區(qū)域銷量增大但其他區(qū)域如果不匹配降價(jià)容易導(dǎo)致丟標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。而國(guó)家層面的降價(jià)強(qiáng)調(diào)一次降價(jià)到位，區(qū)域不再二次降價(jià)。而一旦進(jìn)入國(guó)家層面醫(yī)保目錄，獲益無(wú)疑非常巨大。

 

　　第二不得不說(shuō)，本次談判選擇的企業(yè)非常合適。貝達(dá)作為國(guó)家創(chuàng)新藥企業(yè)代表，無(wú)疑會(huì)更支持國(guó)家政策并為其產(chǎn)品進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保獲取重要的籌碼；而GSK危機(jī)過(guò)后非常希望在中國(guó)政府重塑其形象，降價(jià)也是一個(gè)良好的契機(jī)；三個(gè)同類NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）品種均納入談判目錄且凱美納降價(jià)的背景下，阿斯利康和羅氏也將面臨巨大的壓力。因此，除了新基，其余4個(gè)企業(yè)藥品降價(jià)都有較大意愿。

 

 

　　最終的結(jié)果，新基不出意外放棄了此輪談判。不過(guò)，在雙鷺的仿制藥上市在即的背景下，以及新基擴(kuò)展中國(guó)這一潛在巨大市場(chǎng)的期待下，瑞復(fù)美有很大的可能在后期參加價(jià)格談判。

 

　　至于羅氏，由于特洛凱本身價(jià)格就顯著高于易瑞沙和凱美納，其降價(jià)壓力更大，國(guó)家對(duì)其降價(jià)幅度要求更高。鑒于目前特洛凱在臨床證據(jù)中具有優(yōu)勢(shì)，故羅氏的最終放棄可以理解。但是，一旦易瑞沙和凱美納都進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，特洛凱將面臨邊緣化的后果。

 

 

　　不過(guò)，目前藥品國(guó)家談判依然有不少疑問(wèn)待確認(rèn)和解決。

 

　　首先，就目前看，降價(jià)是有一定條件的。從廠商的部分表態(tài)來(lái)看，執(zhí)行新價(jià)格和進(jìn)入醫(yī)保等政策性因素有一定相關(guān)性，但目前以衛(wèi)計(jì)委牽頭的協(xié)作組對(duì)于產(chǎn)品到底能否進(jìn)入醫(yī)保尚無(wú)明確答復(fù)。

 

　　第二，何時(shí)執(zhí)行尚不明確。立即執(zhí)行，亦或是確定進(jìn)入目錄后執(zhí)行，還是可以報(bào)銷了才執(zhí)行，都還不清楚。

 

　　第三，有觀點(diǎn)稱，成功談判降價(jià)的品種未來(lái)其藥價(jià)將不計(jì)入藥占比，這對(duì)相關(guān)企業(yè)無(wú)疑具有重大利好。但這一決定在執(zhí)行層面尚有很大問(wèn)題。此外，目前如火如荼的二次議價(jià)對(duì)于降價(jià)品種會(huì)不會(huì)產(chǎn)生影響還不好說(shuō)，醫(yī)院或者地區(qū)招標(biāo)部門(mén)依然可能將二次議價(jià)與中標(biāo)進(jìn)行掛鉤。

     　　B、降價(jià)品種的市場(chǎng)預(yù)期

 

 

　　韋瑞德（替諾福韋）是吉利德的明星品種，該藥是目前治療艾滋病和乙肝的特效藥，于2001年在FDA獲批。

 

　　該藥2008年在中國(guó)批準(zhǔn)用于HIV；而在中國(guó)更為關(guān)注的乙肝治療市場(chǎng)，該藥于2014年獲批。

 

　　中國(guó)是乙肝大國(guó)，而核苷類藥物長(zhǎng)期處于一線治療藥物行列，因此最新獲批的核苷類藥物韋瑞德對(duì)于患者而言無(wú)疑更讓人期待。

 

　　從一些研究結(jié)果和薈萃分析來(lái)看，替諾福韋在乙肝的轉(zhuǎn)陰率、耐藥問(wèn)題等方面相比于主要競(jìng)品阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋都有一定優(yōu)勢(shì)，但輕度的腎毒性依然需要關(guān)注。從臨床角度來(lái)看，替諾福韋是目前最好的乙肝用藥，但鑒于腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)，該藥和恩替卡韋各具優(yōu)勢(shì)。

 

 

　　不過(guò)，從銷量上看，由于韋瑞德的乙肝適應(yīng)癥獲批較晚，加之價(jià)格較貴，因此臨床上替諾福韋的市場(chǎng)份額遠(yuǎn)低于恩替卡韋等競(jìng)品。2015年韋瑞德樣本醫(yī)院銷售額僅為2500萬(wàn)元，同期恩替卡韋樣本醫(yī)院銷售額超過(guò)14億元。由于上市較晚，替諾福韋在核苷類抗肝炎病毒用藥市場(chǎng)的規(guī)模還非常有限，主要競(jìng)品包括恩替卡韋、阿德福韋酯和替比夫定市場(chǎng)開(kāi)拓多年，進(jìn)入了醫(yī)保且價(jià)格更低，這都阻礙了替諾福韋市場(chǎng)的增長(zhǎng)，替諾福韋急需解決增長(zhǎng)乏力的問(wèn)題。

 

 

　　本次降價(jià)最具誠(chéng)意可以說(shuō)就是韋瑞德。盡管該藥的核心專利還有兩年才到期，但作為抗乙肝的領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)品，該藥在沒(méi)有仿制藥壓力的情況下直接將月治療費(fèi)用從1470元降低到490元，降幅達(dá)到67%。

 

　　對(duì)比主要競(jìng)品恩替卡韋的國(guó)家定價(jià)，該藥仿制藥的月治療費(fèi)用在600元左右，而原研藥博路定更高達(dá)900元左右。韋瑞德的價(jià)格不僅遠(yuǎn)低于博路定，也低于恩替卡韋仿制藥，一旦該產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保，韋瑞德的市場(chǎng)有望迅速放大。

 

　　易瑞沙：面對(duì)仿制藥沖擊，降價(jià)提升競(jìng)爭(zhēng)力

 

　　易瑞沙（吉非替尼）是阿斯利康開(kāi)發(fā)的針對(duì)非小細(xì)胞肺癌的靶向小分子抗腫瘤用藥，該藥最早于2002年獲批上市，并于2005年獲得中國(guó)批準(zhǔn)。

 

　　作為靶向抗癌藥物，易瑞沙的成功之路非常曲折。早期該藥曾被認(rèn)為相對(duì)于安慰劑不能提升療效，直到后期的研究發(fā)現(xiàn)易瑞沙特定適用于EGFR陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌，易瑞沙又重新恢復(fù)了“魔法”。通過(guò)IPASS等研究結(jié)果，易瑞沙已經(jīng)被ASCO和NCCN等列為EGFR突變的NSCLC一線用藥。

 

　　作為第一個(gè)在中國(guó)獲批的EGFR-TKI，易瑞沙通過(guò)在中國(guó)的多年推廣，已經(jīng)獲得了巨大的市場(chǎng)規(guī)模。根據(jù)PDB樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，2015年易瑞沙樣本醫(yī)院銷售額為3.08億元，位居該類藥物銷售額首位。但隨著?？颂婺嵘鲜校兹鹕呈艿搅艘欢ǖ挠绊?，2015年銷量有所萎縮。

 

 

　　與此同時(shí)，易瑞沙作為明星品種，隨著2016年專利的到期，必將面臨仿制藥價(jià)格挑戰(zhàn)。以同為T(mén)KI類藥物的格列衛(wèi)為例，該藥在中國(guó)的仿制藥價(jià)格就僅為格列衛(wèi)的10%。從CDE的數(shù)據(jù)來(lái)看，包括正大天晴、華海、齊魯在內(nèi)的近二十個(gè)廠家吉非替尼藥品申報(bào)進(jìn)度都至少已經(jīng)進(jìn)入申報(bào)生產(chǎn)階段，就仿制藥沖擊來(lái)看，易瑞沙顯然面臨更大的挑戰(zhàn)。

 

 

　　易瑞沙的降價(jià)，不僅僅是阿斯利康向國(guó)家相關(guān)部門(mén)表現(xiàn)的一個(gè)很好姿態(tài)。更為重要的是，鑒于中國(guó)還有大量的未使用易瑞沙的EGFR陽(yáng)性NSCLC患者人群，借助降價(jià)以及可能進(jìn)入醫(yī)保目錄之力，易瑞沙可迅速擴(kuò)大市場(chǎng)規(guī)模，并增加與凱美納和特洛凱的競(jìng)爭(zhēng)力。

 

　　還有一點(diǎn)需要指出，現(xiàn)有的EGFR-TKI都存在比較明顯的耐藥問(wèn)題，研究認(rèn)為這與EGFR的T790M突變有關(guān)，而阿斯利康于2015年成功上市的首個(gè)針對(duì)T790M突變的EGFR-TKI的Tagrisso（osimertinib），被定位為新一代EGFR-TKI。隨著Tagrisso在中國(guó)進(jìn)入臨床，未來(lái)其有望取代現(xiàn)有藥物的地位，易瑞沙的降價(jià)也為這個(gè)新產(chǎn)品的上市讓開(kāi)了空間。

 

 

　　凱美納（埃克替尼）在中國(guó)新藥界無(wú)疑具有舉足輕重的地位，該藥曾被譽(yù)為堪比“兩彈一星”的生物醫(yī)藥最重大創(chuàng)新之一。凱美納的研發(fā)和臨床研究都是國(guó)產(chǎn)化，貝達(dá)藥業(yè)為中國(guó)帶來(lái)第一個(gè)TKI藥物的同時(shí)，也使得中國(guó)的頂尖癌癥領(lǐng)域?qū)＜抑苯訁⑴c了這一全球藥物的研究上市。

 

　　和易瑞沙類似，從機(jī)制上看，凱美納也屬于EGFR-TKI。前期的研究顯示凱美納具有與易瑞沙同等的療效且安全性可能更優(yōu)，而從定價(jià)上來(lái)看該藥價(jià)格較易瑞沙和特洛凱都更低。

 

　　民族創(chuàng)新藥的品牌加上低價(jià)的優(yōu)勢(shì)無(wú)疑為凱美納快速上量提供了支撐，根據(jù)最新的貝達(dá)藥業(yè)的招股說(shuō)明書(shū)，凱美納2015年銷售額已經(jīng)達(dá)到9億元，距其提出的10億元目標(biāo)已經(jīng)非常近。而從樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)看，凱美納2015年銷量同比增長(zhǎng)36%，同期易瑞沙和特洛凱銷量都有所降低，很顯然凱美納擠占了兩個(gè)競(jìng)品的部分市場(chǎng)份額。

 

 

　　從招股說(shuō)明書(shū)來(lái)看，凱美納的迅速上量與其進(jìn)入浙江等少數(shù)幾個(gè)省市密切相關(guān)，因此進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保將給該產(chǎn)品提供更大的助力。

 

　　本次54%的降價(jià)幅度將使得凱美納的月治療費(fèi)用降低到6000元左右，作為靶向抗癌藥物這一價(jià)格已經(jīng)較為低廉。在大量參與凱美納臨床研究專家的支持下，凱美納非常有希望列入國(guó)家醫(yī)保，銷量提升還有巨大的空間。